Диклофенак-натрий

Диклофенак-натрий, раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл.

Диклофенак-натрий, раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл, содержит 75,0 мг диклофенака натрия на одну ампулу.

Узнать больше о действующем веществе

Раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл.

Прозрачный слегка желтоватый раствор со слабым запахом спирта бензинового.

Препарат в лекарственной форме раствор для внутримышечного введения показан к применению при острых болях, включая:

• почечную колику,
• обострениях остео- и ревматоидного артрита,
• острых болях в спине,
• остром приступе подагры,
• острых болях при травмах и переломах,
• послеоперационных болях

Нежелательные реакции можно уменьшить, применяя минимальную эффективную дозу в течение наиболее короткого периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Диклофенак-натрий, раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл, предназначен только для краткосрочного лечения и его не следует применять более двух дней; в случае необходимости лечение можно продолжить таблетками и суппозиториями.

Каждая ампула предназначена только для разового применения. Раствор должен быть использован сразу же после вскрытия ампулы. Неиспользованные остатки должны быть утилизированы.

Режим дозирования

Взрослые

Доза обычно составляет одну ампулу 75 мг в сутки. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг с интервалом в несколько часов (целесообразно изменить область введения). В качестве альтернативы одну ампулу 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами диклофенака (таблетками или суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг,

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

У пожилых людей существует повышенный риск развития серьезных нежелательных реакций.

Если применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) было признано необходимым, следует применять препарат в наименьшей эффективной дозе в течение минимального времени, необходимого для устранения симптомов. Пациентов следует регулярно контролировать на предмет возникновения желудочно-кишечного кровотечения во время терапии НПВП.

Пациенты с нарушением функции почек

Диклофенак-натрий противопоказан пациентам с почечной недостаточностью. Поскольку специальные исследования у пациентов с нарушением функции почек не проводились, конкретные рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени

Диклофенак-натрий противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью. Поскольку специальные исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились, конкретные рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени.

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (NYHA I) или значимыми сердечно-сосудистыми факторами риска

Применение препарата Диклофенак-натрий у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA I) или неконтролируемой гипертонией, как правило, не рекомендуется. При необходимости у пациентов с наличием значительных факторов риска развития сердечно-сосудистых явлений (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) препарат следует применять только после тщательной оценки.

Дети и подростки

Применение препарата Диклофенак-натрий, раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл, у детей противопоказано.

Способ применения

Решение о назначении препарата Диклофенак-натрий должно быть принято врачом.

Для введения необходимой дозы следует использовать одну инъекцию. Необходимо соблюдать следующие указания при внутримышечном введении, чтобы избежать повреждения нервов или других тканей в месте инъекции.

• Одна ампула один раз в день (или в тяжелых случаях два раза в день) глубоко внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы.
• Если есть необходимость в двух инъекциях в день, вторую ампулу рекомендуется вводить в другую ягодичную мышцу.
• Препарат следует вводить медленно, чтобы свести к минимуму местное повреждение ткани.

В качестве альтернативы одну ампулу 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами диклофенака (таблетками или суппозиториями) до максимальной суточной дозы 150 мг.

• Известная гиперчувствительность к действующему веществу, метабисульфиту натрия или к любым другим компонентам препарата.
• Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), Диклофенак-натрий противопоказан пациентам, у которых приступы астмы, крапивницы или острого ринита провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые имеют способность ингибировать простагландин-синтетазу.
• Активная язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация.
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность (СКФ<15 мл/мин/1,73м²).
• Установленная застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV), ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий или цереброваскулярные заболевания.
• У пациентов с высоким риском развития послеоперационных кровотечений, антикоагуляции, неполного гемостаза, нарушений гемопоэза или цереброваскулярных кровотечений.
• Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или с использованием аппарата искусственного кровообращения).
• Беременность в сроке 20 недель и более.

Общая информация

• Нежелательные реакции можно уменьшить, применяя как можно более низкую эффективную дозу в течение наиболее короткого периода времени.
• Одновременного использования препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, следует избегать из-за отсутствия каких-либо данных, демонстрирующих синергические преимущества и наличие потенциала для развития аддитивных нежелательных реакций.
• Следует соблюдать осторожность при применении диклофенака у пожилых людей по основным медицинским показаниям. В частности, рекомендуется использовать самую низкую эффективную дозу у ослабленных пожилых людей или у пациентов с низкой массой тела.
• Как и в случае других НПВП, при первом применении препарата в редких случаях могут возникнуть аллергические реакции, включая анафилактические/ анафилактоидные реакции.
• Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекции из-за своих фармакодинамических свойств.
• Метабисульфит натрия также может приводить к тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.
• Рекомендации по внутримышечному введению должны строго соблюдаться во избежание нежелательных реакций в месте инъекции, что может привести к мышечной слабости, мышечному параличу, гипоастезии и некрозу ткани в месте введения.

Желудочно-кишечные эффекты

Желудочно-кишечные кровотечения (гематемезис, мелена), язвы или перфорации, включая реакции с летальным исходом, наблюдались при применении всех НПВП, включая диклофенак, в любое время в ходе лечения при наличии или без предупреждающих симптомов или данных о предшествующих серьезных инцидентах со стороны желудочно-кишечного тракта. Последствия могут быть особенно тяжелыми у пациентов в пожилом возрасте. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или изъязвлений у пациентов, получающих диклофенак, прием препарата следует прекратить.

При приеме всех НПВП, включая диклофенак, тщательное медицинское наблюдение является обязательным, и следует проявлять особую осторожность при назначении диклофенака пациентам, которые имеют заболевания желудочно-кишечного тракта или язвенное поражение желудка или кишечника в анамнезе, кровотечения или перфорацию. Риск желудочно-кишечного кровотечения возрастает с увеличением дозы НПВП, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если язва осложнялась кровотечением или перфорацией.

У пожилых людей частота нежелательных реакций при использовании НПВП выше, особенно таких реакций как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Для уменьшения риска токсического влияния на желудочно-кишечный тракт у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, в частности, осложненной кровотечением и перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и придерживаться ее в дальнейшем. У вышеуказанных пациентов и пациентов, требующих сопутствующего применения лекарственных средств, содержащих малые дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые могут повысить риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии в комбинации с защитными препаратами (например, ингибиторами протонной помпы или мизопростолом).

Пациентам с нежелательными реакциями со стороны желудочно- кишечного тракта в анамнезе, особенно в пожилом возрасте, следует сообщать обо всех необычных симптомах со стороны брюшной полости (особенно в случае кровотечения). Рекомендуется соблюдать осторожность пациентам, получающим сопутствующие препараты, которые могут увеличить риск изъязвления или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, например, варфарин, селективные ингибиторы  обратного  захвата  серотонина (СИОЗС) или антитромбоцитарные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота. Необходимо медицинское наблюдение и осторожность при использовании диклофенака у пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку эти состояния могут обостриться.

Гепатобилиарные эффекты

При назначении диклофенака пациентам с нарушениями функции печени необходимо тщательное наблюдение, поскольку их состояние может ухудшиться.

Во время приема препарата также, как и во время лечения, другими НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии диклофенаком (например, в виде таблеток) в качестве меры предосторожности показано регулярное исследование функции печени.

Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, если возникают другие нежелательные реакции (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), диклофенак следует отменить.

Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема препарата может возникнуть без продромальных явлений.

Осторожность необходима при назначении диклофенака больным печеночной порфирией, так как препарат может провоцировать приступы данного заболевания.

Эффекты со стороны почек

Терапия НПВП, включая диклофенак, может быть связана с задержкой жидкости или отеком. Особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов пожилого возраста, больных, получающих диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы любой этиологии, например, в период До и после массивных хирургических вмешательств. В таких случаях во время применения диклофенака в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярный контроль функции почек. После отмены препарата функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня.

Кожные реакции

При приеме НПВП, включая диклофенак, очень редко сообщалось о тяжелых, даже фатальных, кожных реакциях, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск возникновения этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения.

Лечение следует прекратить при появлении первых кожных проявлений, повреждений слизистой оболочки или других признаков гиперчувствительности, у пациентов, ранее не принимавших диклофенак, в период лечения препаратом, как и во время терапии другими НПВП, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.

Сердечно-сосудистые эффекты

Клинические исследования и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о наличии повышенного риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта), которые могут быть связаны с применением диклофенака, в частности при применении в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном лечении.

Вследствие возможного повышения риска сердечно-сосудистых явлений при длительном применении или в высокой дозе препарата пациентам следует назначать диклофенак в минимальной эффективной дозе и принимать его максимально короткое время, необходимое для уменьшения выраженности симптомов. Следует периодически проводить повторную оценку необходимости облегчения болевых симптомов и ответа на проводимое лечение.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением) диклофенак допускается применять только после тщательного рассмотрения такой возможности, а в случаях, когда лечение, начатое раствором для внутримышечного введения, продолжается таблетками или суппозиториями более 4 недель — только в дозах <100 мг в сутки.

Пациенты должны проявлять настороженность в отношении проявлений и симптомов тяжелых артериотромботических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, невнятная речь), которые могут возникать внезапно. Пациентов следует проинструктировать о необходимости незамедлительного обращения к врачу в подобных случаях.

Гематологические эффекты

При длительном применении диклофенака рекомендуется, как и при длительном приеме других НПВП, контролировать анализ крови.

Диклофенак, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза, геморрагическими диатезами или гематологическими аномалиями необходимо тщательное наблюдение. В результате удержания воды или воздействия на эритропоэз может развиться анемия. Следовательно, рекомендуется контролировать уровень гемоглобина и гематокрита, если обнаруживаются симптомы анемии. У пациентов с диабетом или у тех, кто также употребляет   калийсодержащие препараты, может развиться гиперкалиемия.

Респираторные эффекты

У пациентов с астмой, аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно если они связаны, с ринитоподобными аллергическими симптомами), реакции на НПВП, такие как обострение астмы, отек Квинке или крапивница, встречаются более часто. Поэтому таким пациентам рекомендуется соблюдать осторожность. Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными нарушениями соединительной ткани может быть повышен риск асептического менингита.

Женская Фертильность

Использование диклофенака может повлиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, пытающимся забеременеть. У женщин, у которых могут возникнуть трудности с зачатием или у которых проводится исследование бесплодия, следует рассмотреть прекращение приема диклофенака.

Продолжительность лечения

Диклофенак-натрий нельзя вводить более 2 дней. Через 2 дня необходимо рассмотреть использование другого НПВП, и, если требуется долгосрочное лечение НПВП, пациенты должны контролироваться на предмет наличия признаков, почечной и печеночной дисфункции и нарушений кровяного давления. Это особенно важно в случае пожилых пациентов.

Пожилые пациенты

Исходя из общепринятых подходов, необходима осторожность при назначении препарата, особенно у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых пациентов.

Взаимодействие с НПВП

Необходимо избегать одновременного назначения диклофенака и других НПВП, включая ингибиторы циклооксигеназы-2, для уменьшения риска дополнительных нежелательных реакций.

Вспомогательные вещества

Натрия метабисульфит в растворе для инъекций может приводить к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.

Маскирование инфекции

Диклофенак, как и другие НПВП, благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.

Ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались при применении диклофенака в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и/или других лекарственных форм диклофенака.

• Литий: при условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней, лития в плазме.
• Дигоксин: при условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в сыворотке крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке.
• Диуретики и антигипертензивные средства: как и у других НПВП, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного влияния, у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, пациенты с обезвоживанием или пожилые пациенты с нарушенной функцией почек) сопутствующее применение ингибитора АПФ или антагонистов ангиотензина-II и препаратов, которые ингибируют циклооксигеназу, может привести к дополнительному ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Таким образом, подобную комбинацию следует назначать с осторожностью, а пациентам, особенно лицам пожилого возраста, необходимо периодически контролировать артериальное давление. Пациенты должны получать достаточную гидратацию рекомендуется также мониторинг функции почек после начала комбинированной терапии и регулярно после нее.
• Препараты, вызывающие гиперкалиемию: одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (данный показатель следует регулярно контролировать).
• Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды: одновременное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может увеличить риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует избегать одновременного использования двух или более НПВП.
• Антикоагулянты и антитромботические средства: следует соблюдать осторожность, поскольку сочетание данных лекарственных средств с диклофенаком может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому необходим тщательный мониторинг таких пациентов с целью оценки потребности изменения дозировки антикоагулянтов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высокой дозе может обратимо ингибировать агрегацию тромбоцитов.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): совместное назначение СИОЗС может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения
• Антидиабетические препараты: клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи развития как гипогликемии, так и гипергликемии, при которых требуется коррекция дозы антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. По этой причине рекомендован мониторинг уровня глюкозы в крови в качестве меры предосторожности во время сопутствующей терапии.
• Метотрексат: диклофенак может ингибировать почечный клиренс метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в крови. При введении НПВП менее чем за 24 часа до или после лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку могут возрастать концентрации метотрексата в крови и повышаться его токсичность. Сообщалось о случаях серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с временным интервалом в 24 часа. Это взаимодействие опосредуется путем накопления метотрексата в результате нарушения его экскреции почками в присутствии НПВП.
• Циклоспорин: диклофенак, как и другие НПВП, может усиливать нефротоксическое действие циклоспорина в связи с его воздействием на почечные простагландины. Поэтому доза диклофенака должна быть меньше, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин,
• Такролимус: возможно повышение риска нефротоксичности при совместном применении НПВП и такролимуса. Это может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами как НПВП, так и ингибитора кальциневрина.
• Антибактериальные хинолоны: имеются отдельные сообщения относительно судорог, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВП.
• Фенитоин: при совместном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови по причине возможного увеличения воздействия фенитоина.
• Колестипол и холестирамин: могут вызывать задержку или снижение поглощения диклофенака. Поэтому рекомендуется назначать диклофенак по меньшей мере за час до или через 4-6 часов после введения колестипола/холестирамина.
• Мощные ингибиторы СУР2С9: рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами СУР2С9 (такими как сульфинпиразон и вориконазол), которые могут привести к значительному увеличению пиковой концентрации в плазме крови и воздействию диклофенака за счет ингибирования его метаболизма.
• Мифепристон: НПВП не следует использовать в течение 8-12 дней после введения мифепристона, поскольку НПВП могут снижать действие мифепристона.
• Сердечные гликозиды: одновременное использование сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усугубить сердечную недостаточность, снизить СКФ и увеличить концентрацию гликозида в плазме.
• Зидовудин: при одновременном приеме НПВП с зидовудином повышается риск гематологической токсичности. Имеются данные о повышенном риске гемартрозов и гематомы при сопутствующем лечении зидовудином и ибупрофеном.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша, врожденных пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск развития врожденных нарушений сердечно-­сосудистой системы был увеличен с менее чем 1% до примерно 1,5%. Не следует применять НПВП женщинам с 20 недели беременности в связи с возможным риском развития нарушений функции почек у плода, что может привести к развитию маловодия.

Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. У животных введение ингибитора синтеза простагландинов показало, что оно приводит к увеличению пре- и постимплантационной гибели и к эмбриональной летальности. Кроме того, у животных отмечалось увеличение числа различных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых, при приеме ингибиторов синтеза простагландинов в период органогенеза. В период между 20-ой и 30-ой неделями беременности НПВП следует назначать только при наличии обоснованной необходимости, при этом прием необходимо ограничить минимальной эффективной дозой в течение кратчайшего периода времени.

Следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования околоплодных вод при применении НПВП более 48 часов.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов, в том числе диклофенак, могут привести к следующим рискам для плода:

• сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• почечной дисфункции, которая может привести к почечной недостаточности с маловодием.

Для матери и новорожденного в конце беременности к:

• возможному продлению времени кровотечения, эффекту антиагрегации, который может возникнуть даже при использовании очень низких доз;
• ингибированию сокращений матки, приводящему к затяжным родам. Поэтому препарат противопоказан с 20 недели беременности.

Лактация

Как и другие НПВП, диклофенак и его метаболиты в небольших количествах выделяются в грудное молоко. Поэтому диклофенак не следует назначать в период грудного вскармливания, чтобы избежать возможных нежелательных реакций у младенцев.

Фертильность

Как и другие НПВП, диклофенак может отрицательно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. У женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих исследование на бесплодие, следует рассматривать целесообразность отмены препарата Диклофенак-натрий.

Пациенты, у которых развились нежелательные реакции, такие как нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения центральной нервной системы при приеме диклофенака, должны воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами.

Нежелательные реакции на препарат описаны в следующем порядке по частоте, первые наиболее частые, с применением такой градации:

• очень часто (>1/10);
• часто (>1/100, <1/10);
• нечасто (>1/1000, <1/100);
• редко (>1/10000, <1/1000);
• очень редко (<1/10000).

Следующие нежелательные реакции включают явления, связанные с применением диклофенака натрия для внутримышечного введения и/или других лекарственных форм диклофенака при условии краткосрочного и долговременного применения.

Инфекции и инвазии:

• очень редко — абсцесс в месте инъекции.

Нарушения со стороны системы кроветворения:

• очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемии), агранулоцитоз.

Нарушения со стороны иммунной системы:

• редко — гиперчувствительность, анафилактическая и псевдоанафилактическая реакции (включая артериальную гипотензию и шок);
• очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства:

• очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства.

Нарушения со стороны нервной системы:

• часто — головная боль, головокружение;
• редко — сонливость;
• очень редко — парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение ощущения вкуса, нарушение мозгового кровообращения.

Нарушения со стороны органов зрения:

• очень редко — расстройство зрения, затуманенность зрения, диплопия.

Нарушения со стороны органов слуха и лабиринта:

• часто — вертиго;
• очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.

Нарушения со стороны сердца:

• нечасто*  — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, сердцебиение, боль в груди.

Нарушения со стороны сосудистой системы:

• очень редко — артериальная гипертензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения:

• редко — астма (включая диспноэ);
• очень редко — пневмонит.

Нарушения со стороны пищеварительной системы:

• часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия боль в животе, метеоризм, снижение аппетита;
• редко — гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, стенозом ЖКТ или перфорацией, которая может приводить к перитониту);
• очень редко — колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит, глоссит, эзофагеальные нарушения, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные расстройства:

• часто — увеличение уровня трансаминаз;
• редко — гепатит, желтуха, нарушения функции печени;
• очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

• часто — высыпания; редко -крапивница;
• очень редко — буллезный дерматит, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, алопеция, реакция фоточувствительности, пурпура, пурпура Шенлейна-Геноха, зуд.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

• часто — задержка жидкости, отеки и артериальная гипертензия;
• очень редко — острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубуло-интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата:

• часто — реакция в месте инъекции, боль, уплотнение;
• редко — отек, некроз в месте инъекции.

*Частота отражает данные длительной терапии с применением высокой дозы (150 мг в сутки).

Описание отдельных нежелательных реакций

Артериотромботические явления

Клинические исследования и данные эпидемиологических исследований указывают на то, что применение диклофенака повышает риск возникновения тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), особенно при длительном применении или в высоких дозах (150 мг в сутки).

Зрительные нарушения

Нарушение зрения, нечеткость или двоение в глазах — характерные нежелательные реакции для класса НПВП, которые обычно обратимы после прекращения приема. Возможным механизмом возникновения является ингибирование синтеза простагландинов и других соединений, которые нарушают регуляцию кровотока сетчатки, вызывая возможные зрительные нарушения. Если такие нарушения возникают во время лечения диклофенаком, для исключения других возможных причин их возникновения следует провести офтальмологическое обследование.

Симптомы: Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенаком отсутствует. Передозировка может вызвать Такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в области эпигастрия, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, обмороки или судороги. В случае тяжелого Отравления возможна почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение: лечение острого отравления НПВП состоит, в первую очередь, в поддерживающих мерах и симптоматическом лечении. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания.

Специальные меры, такие как форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфузия являются неэффективными из-за высокого уровня связывания НПВП с белками плазмы.

Фармакотерапевтическая группа: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Диклофенак-натрий — нестероидное лекарственное средство с выраженными анальгетическими/противовоспалительными свойствами. Диклофенак натрия является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Диклофенак натрия in vitro не ингибирует биосинтез протеогликана в хрящах в концентрациях, эквивалентных концентрациям, которые достигаются при лечении пациентов. При одновременном использовании опиоидных анальгетиков для лечения послеоперационной боли диклофенак натрия часто снижает потребность в опиоидах.

После внутримышечного введения 75 мг диклофенака абсорбция начинается немедленно, а максимальная концентрация в плазме, составляющая в среднем 2,5мкг/мл (8 мкмоль/мл), достигается примерно через 15-30 минут. Абсорбция находится в линейной зависимости от введенной дозы. После внутримышечной инъекции, приема кишечнорастворимых таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как приблизительно половина активной субстанции метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения») в случае, когда лекарственное средство вводится перорально или ректально.

Около 99,7 % связывается с белками плазмы, главным образом с альбуминами (99,4%). Проникает в синовиальную жидкость и создает высокие уровни через 2-4 часа после достижения максимальной концентрации в плазме. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через два часа после достижения пиковых концентраций активного вещества в плазме концентрация активного вещества в синовиальной жидкости превышает его концентрацию в плазме и остается более высокой, чем в плазме,, в течение 12 часов.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронирования неизменной молекулы, но главным образом путем однократного и множественного гидроксилирования и метоксилирования, в результате чего образуются несколько фенольных метаболитов, большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита являются биологически активными, но в гораздо меньшей степени, чем диклофенак.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Конечный период полувыведения в плазме составляет 1-2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы — 1-3 часа.

Около 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизмененной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в неизменном виде. Оставшаяся часть элиминируется в виде метаболитов через желчь с фекалиями.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Различий относительно возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции лекарственного средства не наблюдалось.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования можно не ожидать накопления активного вещества. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови в стационарном состоянии приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Однако в итоге метаболиты выводятся с желчью.

Пациенты с печеночной недостаточностью

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени параметры кинетики и метаболизма диклофенака такие же, как и у пациентов без заболеваний печени.

Никаких новых доклинических исследований безопасности диклофенака натрия не проводилось. Профиль безопасности лекарственного средства хорошо изучен.

• Пропиленгликоль,
• маннит,
• спирт бензиловый,
• натрия метабисульфит,
• натрия гидроксида 1 М раствор,
• вода для инъекций.

Из-за отсутствия исследований совместимости Диклофенак-натрий нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

По 3 мл в ампулы.

По 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку.

1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с листком-вкладышем помещают в пачку из картона. При использовании ампул с кольцом излома допускается упаковка ампул без скарификатора ампульного.

Нет особых требований к утилизации.

Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.

Без рецепта врача.

РУП «Белмедпрепараты»,

Республика Беларусь, 220007, г. Минск,

ул. Фабрициуса, 30, тел./факс: (+375 17) 220 37 16,

e-mail: medic@belmedpreparaty.com

Белмедпрепараты

ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25 мг.

Действующее вещество: диклофенак натрия — 25 мг.

Вспомогательные вещества, наличие которых в составе необходимо учитывать:

• сахар белый,
• лактоза моногидрат,
• апельсиновый желтый (Е-110).

Узнать больше о действующем веществе

Таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой от желто-оранжевого до темно-оранжевого цвета, с двояковыпуклой поверхностью.

На поперечном разрезе видно ядро белого цвета.

На поверхности таблеток допускается неровность пленочного покрытия.

• Воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, спондилоартриты, болевые синдромы с локализацией в позвоночнике; внесуставной ревматизм;
• острая подагра;
• посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, которые сопровождаются воспалением и отеками, например, после стоматологических, хирургических и ортопедических вмешательств;
• гинекологические заболевания, которые сопровождаются болевым синдромом и воспалением, например, первичная дисменорея или аднексит;
• как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, которые сопровождаются ощущением боли, например, при фаринготонзиллите, отите.

Придерживаясь общих терапевтических принципов, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии.

Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Режим дозирования

Нежелательные реакции могут быть сведены к минимуму при использовании самой низкой эффективной дозы в течение минимально возможного периода лечения.

Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 150 мг.

Для взрослых рекомендованная начальная суточная доза составляет 100-150 мг, разделенная на 2-3 приема. В легких случаях заболевания, как и при долгосрочной терапии, обычно достаточно назначения 75-100 мг.

При необходимости облегчения ночной боли и утренней скованности дополнительно к приему лекарственного средства днем назначают диклофенак в форме суппозиториев ректальных перед сном.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, и в целом она составляет 50-150 мг. Начальная доза может составлять 50-100 мг, но при необходимости ее можно в течение нескольких менструальных циклов увеличить, но не более чем до 200 мг/сутки. Применение препарата следует начинать как можно раньше после появления первых болевых симптомов;  длительность лечения в зависимости от симптоматики составляет до нескольких суток.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Несмотря на отсутствие клинически значимых изменений фармакокинетики диклофенака у пожилых пациентов, нестероидные противовоспалительные препараты следует использовать с особой осторожностью у пациентов с повышенным риском развития нежелательных реакций. Рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу для пациентов пожилого возраста или у лиц с низкой массой тела, а также осуществлять мониторинг развития желудочно-кишечных кровотечений во время терапии НПВП.

Применение при почечной недостаточности

Диклофенак-натрий противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Специальных исследований у пациентов с почечной недостаточностью не проводилось, поэтому рекомендации по корректировке дозы препарата отсутствуют. Рекомендуется с осторожностью применять диклофенак у пациентов с легкой и средней степенью почечной недостаточности.

Применение при печеночной недостаточности

Диклофенак-натрий противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. Специальных исследований у пациентов с печеночной недостаточностью не проводилось, поэтому рекомендации по корректировке дозы препарата отсутствуют. Рекомендуется с осторожностью применять диклофенак у пациентов с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности.

Дети

Применение препарата Диклофенак-натрий у детей противопоказано.

Способ применения

Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости, предпочтительно до еды.

• Известная гиперчувствительность к действующему веществу, либо к любому другому компоненту препарата;
• Беременность в сроке 20 недель и более;
• Активная язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация;
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит);
• Печеночная недостаточность;
• Почечная недостаточность (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²);
• Применение диклофенака противопоказано пациентам с установленной застойной сердечной недостаточностью (NYHA II-IV), ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий или цереброваскулярными заболеваниями;
• Диклофенак-натрий, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых при приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВП . возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница или острый ринит;
• Диклофенак противопоказан для уменьшения болей в периоперационном периоде в случае операции аортокоронарного шунтирования (или с использованием аппарата искусственного кровообращения).

Желудочно-кишечные эффекты

При применении всех НПВП желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации могут быть смертельными и могут возникать в любой период времени в течение лечения, как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе предупредительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных нарушений. У больных пожилого возраста эти явления имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающих Диклофенак-натрий, лечение этим препаратом следует прекратить.

Как и для всех НПВП, включая диклофенак, при назначении Диклофенака-натрия необходима особая осторожность и тщательное медицинское наблюдение за пациентами с симптомами нарушений ЖКТ или с анамнезом, указывающим на язвенное поражение желудка или кишечника, кровотечение или перфорацию. Риск желудочно-кишечного кровотечения возрастает с увеличением дозы НПВП, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если язва осложнялась кровотечением или перфорацией либо имела место у пожилых.

Для уменьшения риска токсического влияния на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно, осложненной кровотечением и перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и придерживаться ее в дальнейшем.

У вышеуказанных пациентов и пациентов, требующих сопутствующего применения малых доз ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые могут повысить риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии в комбинации с защитными препаратами (например, ингибиторами протонной помпы или мизопростолом).

Пациентам, которые получают сопутствующую терапию системными кортикостероидами, антикоагулянтами, антитромбоцитарными средствами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, рекомендуется соблюдать осторожность. Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ). Предосторожность также требуется для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, антитромбоцитарные средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Во время терапии препаратом необходимо осуществлять тщательное медицинское наблюдение и соблюдать осторожность у пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку их состояние может обостриться.

Сердечно-сосудистые эффекты

Клинические исследования и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о наличии повышенного риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта), которые могут быть ассоциированы с применением диклофенака, в частности при применении в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Пациентам со значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением) назначать диклофенак следует только после тщательного рассмотрения такой возможности.

Вследствие возможного повышения риска сердечно-сосудистых явлений при длительном применении или в высокой дозе препарата пациентам следует назначать Диклофенак-натрий в минимальной эффективной дозе и принимать его максимально короткое время, необходимое для уменьшения выраженности симптомов. Следует, периодически проводить повторную оценку необходимости облегчения симптомов и ответ на проводимое лечение.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (напр., артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением) диклофенак допускается применять только после тщательной оценки, а в случаях, когда лечение, начатое раствором для инъекций диклофенака, продолжается таблетками или суппозиториями диклофенака более 4 недель — только в дозах < 100 мг в сутки.

Пациенты должны проявлять настороженность в отношении проявлений и симптомов тяжелых артериотромботических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, невнятная речь), которые могут возникать внезапно. Пациентов следует проинструктировать о необходимости незамедлительного обращения к врачу в подобных случаях.

Гематологические эффекты

При длительном применении Диклофенака-натрия рекомендуется, как и при длительном приеме других НПВП, контролировать анализ крови. Диклофенак-натрий, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо тщательное наблюдение.

Респираторные эффекты (астма в анамнезе)

У пациентов с астмой, аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хронической обструктивной болезнью легких (особенно если они связаны с ринитоподобными аллергическими симптомами), реакции на НПВП, такие как провокация астмы, отек Квинке или крапивница, встречается более часто. Поэтому таким пациентам рекомендуется соблюдать осторожность (готовность к экстренной ситуации). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Гепатобилиарные эффекты

Тщательное наблюдение необходимо при назначении Диклофенака-натрия пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Во время приема препарата, также, как и во время лечения другими НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии диклофенаком (напр., в виде таблеток) в качестве меры предосторожности показано регулярное исследование функции печени.

Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, если возникают другие нежелательные реакции (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), Диклофенак-натрий следует отменить. Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема препарата может возникнуть без продромальных явлений.

Осторожность необходима при назначении Диклофенака-натрия больным печеночной порфирией, так как препарат может провоцировать приступы острой порфирии.

Кожные реакции

При приеме НПВП, включая Диклофенак-натрий, очень редко сообщалось о тяжелых, даже фатальных, кожных реакциях, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения. Диклофенак-натрий следует отменить при первых проявлениях кожного высыпания, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. У пациентов, ранее не принимавших диклофенак, в период лечения препаратом, как и во время терапии другими НПВП, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.

Эффекты со стороны почек

Терапия НПВП, включая Диклофенак-натрий, может быть связана с задержкой жидкости или отеком. Особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов пожилого возраста, больных, получающих диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В таких случаях во время применения Диклофенака-натрия в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярный контроль функции почек. После отмены препарата функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня.

Пожилые пациенты

Исходя из общепринятых подходов, необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата, особенно у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых пациентов.

Взаимодействие с НПВП

Необходимо избегать одновременного назначения Диклофенака-натрия и других НПВП, включая ингибиторы циклооксигеназы-2, для уменьшения риска дополнительных нежелательных реакций.

Препарат Диклофенак-натрий содержит сахар и лактозы моногидрат.

Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, непереносимостью фруктозы, дефицитом лактазы лопарей или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать этот препарат.

Препарат Диклофенак-натрий содержит краситель апельсиновый желтый (Е-110), который может вызывать аллергические реакции. В связи с наличием данного красителя применение препарата у детей противопоказано.

Установленные взаимодействия, которые следует принимать во внимание

• Ингибиторы CYP2C9

Следует соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), так как это может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и усилению системного воздействия диклофенака.

• Индукторы CYP2C9

Следует соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином), так как это может привести к значительному снижению плазменной концентрации и системного воздействия диклофенака.

• Литий

При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме. Рекомендуется контролировать уровень лития в плазме крови.

• Дигоксин

При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме. Рекомендуется контролировать уровень дигоксина в плазме крови.

• Диуретики и антигипертензивные средства

Как и в случае других НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может приводить к снижению антигипертензивного действия. Поэтому комбинация должна применяться с осторожностью; у пациентов, особенно у пожилых, необходимо регулярно контролировать  артериальное  давление.  Пациенты  должны  получать достаточное количество жидкости, рекомендуется также мониторинг почечной функции после начала сопутствующей терапии и затем на регулярной основе, особенно в случае применения диуретиков и ингибиторов АПФ по причине повышенного риска нефротоксичности.

• Циклоспорин и такролимус

Как и другие НПВП, диклофенак может усилить нефротоксичность циклоспорина и такролимуса из-за влияния на синтез простагландинов в почках. Поэтому его следует назначать в более низких дозах, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин или такролимус.

• Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию

Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может приводить к повышению уровня калия в плазме, поэтому данный показатель следует регулярно контролировать.

• Антибиотики хинолонового ряда

Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.

Ожидаемые взаимодействия, которые следует принимать во внимание

• Другие НПВП и кортикостероиды

Совместное применение диклофенака с другими системными НПВП или кортикостероидами может повысить частоту нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

• Антикоагулянты и антитромботические средства

Рекомендуется применять с осторожностью, так как одновременное применение может увеличить риск кровотечения.

Хотя в клинических исследованиях не было установлено влияния диклофенака на действие антикоагулянтов, существуют отдельные сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому за такими пациентами рекомендуется тщательное наблюдение.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Одновременное применение системных НПВП, включая диклофенак, с СИОЗС может увеличить риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

• Антидиабетические средства

В клинических исследованиях установлено, что диклофенак может применяться совместно с пероральными противодиабетическими средствами, не влияя на их лечебное действие. Однако известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы гипогликемических препаратов на фоне применения диклофенака. По этой причине рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в крови в качестве меры предосторожности в ходе сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о развитии метаболического ацидоза при совместном применении диклофенака с метформином,  особенно  у пациентов с нарушениями функции почек в анамнезе.

• Метотрексат

Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после приема метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие.

• Фенитоин

При одновременном применении фенитоина и диклофенака необходимо контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови из-за возможного усиления его системного воздействия.

Беременность

Подавление синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша и/или развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был увеличен с менее чем 1% до 1,5%.

Не следует применять НПВП с 20 недели беременности в связи с возможным риском развития нарушений функции почек у плода, что может привести к развитию маловодия. Считается, что риск увеличивается с дозой и продолжительностью лечения. Было показано, что у животных введение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибиторы синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение диклофенака у беременных женщин не изучалось.

В период между 20-ой и 30-ой неделями беременности НПВП следует назначать только при наличии обоснованной необходимости, при этом прием необходимо ограничить минимальной эффективной дозой в течение кратчайшего периода времени. Следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования околоплодных вод при применении НПВП более 48 часов.

При применении ингибиторов синтеза простагландинов в третьем триместре беременности у плода возможны:

• преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия;
• почечная дисфункция, при прогрессировании которой развивается почечная недостаточность с олигогидрамнионом.

У матери и у плода/новорожденного возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект может возникнуть даже после приема очень низких доз диклофенака. При приеме диклофенака в конце беременности возможно развитие слабости родовой деятельности и увеличение продолжительности родов.

Грудное вскармливание.

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в материнское молоко, поэтому в период кормления грудью прием препарата не рекомендован.

Влияние на фертильностьАМ

Как и другие НПВП, диклофенак может влиять на фертильность женщин. Прием препарата не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Для женщин, которые имеют проблемы с зачатием или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Диклофенак-натрий.

Пациентам, у которых во время приема диклофенака возникают нарушения зрения, головокружение, сонливость, нарушение со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Ниже приведены нежелательные реакции, которые были выявлены в ходе клинических исследований, а также при краткосрочном или долгосрочном применении диклофенака в клинической практике.

Частота определялась следующим образом:

• очень часто (≥1/10);
• часто (от ≥1/100 до <1/10);
• нечасто (от ≥1/1000 до <1/100);
• редко (от ≥1/10 000 до <1/1000);
• очень редко (<1/10 000).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

• Очень редко: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Нарушения со стороны иммунной системы

• Редко: гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая гипотонию и шок).
• Очень редко: ангионевротический отек (включая отек лица).

Нарушения психики

• Очень редко: дезориентация, депрессия, бессонница, кошмары, раздражительность, психотические нарушения.

Нарушения со стороны нервной системы

• Часто: головная боль, головокружение.
• Редко: сонливость.
• Очень редко: парестезия, нарушение памяти, судороги, чувство тревоги, тремор, асептический менингит, дисгевзия, нарушения мозгового кровообращения.

Нарушения со стороны органа зрения

• Очень редко: зрительные нарушения, амблиопия, диплопия.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

• Часто: вертиго.
• Очень редко: звон в ушах, нарушения слуха.

Нарушения со стороны сердца

• Нечасто*: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, учащенное сердцебиение, боль в груди.

Нарушения со стороны сосудов

• Очень редко: артериальная гипертензия, васкулит.

Нарушения со стороны дыхательной системы

• Редко: астма (включая одышку).
• Очень редко: пневмонит.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

• Часто: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, снижение аппетита.
• Редко: гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, кровавая рвота, геморрагическая диарея, мелена, язва желудочно-кишечного тракта (с или без кровотечения, желудочно-кишечного стеноза или перфорации, которая может привести к перитониту).
• Очень редко: колиты (в том числе геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, заболевания пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит.

Диклофенак может вызывать хронические воспалительные состояния с образованием псевдомембран и стриктур в нижней части кишечника (тонкая и толстая кишка).

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

• Часто: повышение уровня трансаминаз.
• Редко: гепатит, желтуха, нарушение функции печени.
• Очень редко: молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

• Часто: сыпь.
• Редко: крапивница.
• Очень редко: буллезный дерматит, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, алопеция, реакции светочувствительности, пурпура, пурпур Геноха-Шенлейна, зуд.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

• Часто: задержка жидкости, отеки, гипертония.
• Очень редко: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, некроз почечных сосочков.

Общие нарушения

• Редко: отек.

* Частота отражает данные длительной терапии с применением высокой дозы (150 мг/сутки).

Описание отдельных нежелательных реакций

Артериотромботические явления

Клинические исследования и данные эпидемиологических исследований указывают на то, что применение диклофенака повышает риск возникновения тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), особенно при длительном применении или в высоких дозах (150 мг в сутки).

Зрительные нарушения

Нарушение зрения, нечеткость или двоение в глазах — характерные нежелательные реакции для класса НПВП, которые обычно обратимы после прекращения приема. Возможным механизмом возникновения является ингибирование синтеза простагландинов и других соединений, которые нарушают регуляцию кровотока сетчатки, вызывая возможные зрительные нарушения. Если такие нарушения возникают во время лечения диклофенаком, для исключения других возможных причин их возникновения следует провести офтальмологическое обследование.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может сопровождаться такими симптомами, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, головокружение, дезориентация, кома, сонливость, возбуждение, звон в ушах или судороги. В случае выраженного отравления возможно развитие острой почечной недостаточности и поражения печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВП состоит в применении поддерживающей и симптоматической терапии. Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания.

Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия окажутся полезными для выведения НПВП, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной мере связываются с белками плазмы и поддаются интенсивному метаболизму.

Возможен прием активированного угля при потенциально токсической передозировке и проведение желудочной деконтаминации (рвота, промывание желудка) при потенциально угрожающей жизни передозировке.

Фармакотерапевтическая группа: нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и их аналоги.

Лекарственное средство содержит диклофенак натрия — вещество из группы нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВП), оказывающее противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Угнетение биосинтеза простагландинов, продемонстрированное в экспериментах, считается основным механизмом действия диклофенака натрия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки.

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, что достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. При ревматических заболеваниях противоспалительные и анальгезирующее свойства диклофенака обеспечивают клинический эффект, характеризующийся значительным уменьшением выраженности таких

симптомов и признаков заболевания, как боль в состоянии покоя и при движении, утренняя скованность, припухлость суставов, а также улучшение функции суставов.

При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях диклофенак быстро облегчает боль (как спонтанную, так и возникающую при движении) и уменьшает воспалительный отек.

Проведенные клинические исследования позволили выявить значительный анальгетический эффект препарата при умеренном и сильно выраженном болевом синдроме неревматического генеза. Клинические исследования также дали возможность установить, что диклофенак устраняет болевые ощущения и снижает выраженность кровопотерь при первичной дисменорее.

После приема внутрь диклофенак быстро и полностью абсорбируется. Пища сокращает скорость абсорбции, но количество действующего вещества, которое абсорбируется, не изменяется. После однократного приема диклофенака в дозе -50 мг максимальная концентрация достигается приблизительно через 2 часа и составляет 1,5 мг/мл (5 мкмоль/л). Количество абсорбированного действующего вещества линейно пропорционально дозе.

Биодоступность

Около половины дозы диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения), площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) после приема внутрь составляет примерно половину от площади в случае парентерального введения эквивалетной дозы.

Фармакокинетические характеристики препарата не изменяются при повторном применении. Накопление не происходит при соблюдении рекомендованной дозы.

99,7% диклофенака связывается с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином (99,4%). Диклофенак проникает в синовиальную жидкость. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через 2 часа после достижения пиковой концентрации в плазме крови, уровни активного вещества выше в синовиальной жидкости, чем в плазме, и остаются таковыми до 12 часов. В незначительном количестве проникают в грудное молоко (около 100 нг/мл)

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронизации исходной молекулы, но преимущественно за счет однократного и множественного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3′-гидрокси-, 4′-гидрокси-, 5′-гидрокси-, 4’5-дигидрокси- и 3′-гидрокси-4′-метокси-диклофенак), большинство из ‘ которых конвертируются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но в меньшей степени, чем диклофенак.

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± стандартное отклонение). Терминальный период полувыведения из плазмы составляет от 1 до 2 часов. Четыре метаболита, в том числе два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы от 1 до 3 часов. Около 60% принятой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидных конъюгатов исходной молекулы и метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного соединения, оставшаяся часть выводится в виде метаболитов с желчью.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов.

• Пациенты пожилого возраста: значительных различий во всасывании, метаболизме и выведении препарата не наблюдалось, кроме того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная инфузия приводила к росту концентрации препарата в плазме крови на 50% выше, чем у молодых здоровых добровольцев.
• Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек, получающих терапевтические дозы, не предполагается накопление неизмененного активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводятся с желчью.
• Пациенты с заболеваниями печени. У больных хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Новые исследования не проводились.

• Сахар белый,
• лактоза моногидрат,
• повидон К-25,
• кальция стеарат,
• картофельный крахмал,
• акрил-из 93 А (метакриловой кислоты сополимер, тальк, титана диоксид, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия бикарбонат, апельсиновый желтый (Е-110), оксид железа желтый (Е-172), натрия лаурилсульфат),
• триэтилцитрат.

Не применимо.

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Хранить в защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном и невидимом для детей месте.

Хранить в оригинальной упаковке.

По 10 таблеток в контурной ячейковой упаковке. Одну или три контурные ячейковые упаковки вместе с листком-вкладышем помещают в пачку из картона.

Нет особых требований к утилизации.

Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.

Без рецепта врача.

Республика Беларусь, 220007, г. Минск,

ул. Фабрициуса, 30, тел./факс:(+375 17) 220 37 16,

РУП «Белмедпрепараты»,

e-mail: medic@belmedpreparaty.com

Белмедпрепараты