Румакар

Румакар, 1%, гель для наружного применения

1 г препарата содержит:

Действующее вещество: диклофенак диэтиламмония 11,6 мг, эквивалентно 10 мг диклофенака натрия.

Вспомогательные вещества, наличие которых необходимо учитывать в составе лекарственного препарата:

• пропиленгликоль,
• метилпарабен (Е 218),
• пропилпарабен (Е 216)

Узнать больше о действующем веществе

Гель для наружного применения.

Бесцветный или со слабым желтоватым оттенком, прозрачный гель со слабым запахом мяты.

Для лечения боли, воспаления и отека при:

•  повреждениях сухожилий, связок, мышц и суставов, например, разрывы связок, ушибы, растяжения и боли после занятий спортом или в результате несчастных случаев;
• локализованных формах ревматических заболеваний мягких тканей, например, тендовагинит, бурсит, синдром «плечо-кисть», периартропатия.

Для симптоматического лечения артрозов суставов малой и средней величины, например, суставов пальцев рук или коленей.

Режим дозирования

Взрослые

Взрослым препарат наносят на кожу 3-4 раза в день и слегка втирают. Необходимое количество препарата зависит от размера болезненной зоны.

Разовая доза препарата — 2-4 г (что по объему сопоставимо соответственно с размером вишни или грецкого ореха и достаточно для обработки площади поверхности тела 400-800 см²).

После нанесения препарата руки необходимо вымыть, если они не являются областью лечения (при артрозах пальцев рук).

Длительность лечения зависит от показаний и отмечаемого эффекта (для усиления эффекта гель можно применять вместе с другими лекарственными формами Румакар). После 7 дней использования препарата, если не наступило улучшения, следует проконсультироваться с лечащим врачом. Румакар гель не должен применяться более 14 дней. Через две недели от начала применения препарата рекомендуется оценить целесообразность его дальнейшего применения.

Особые группы пациентов

Лица пожилого возраста (старше 65 лет):

Режим дозирования такой же, как и для взрослых пациентов.

Дети

• Дети младше 12 лет:

Лекарственный препарат не рекомендован для применения у детей в возрасте до 12 лет, так как не проводилось систематическое изучение применения и безопасности Румакар у данной группы пациентов.

• Дети от 12 лет и старше:

Режим дозирования такой же, как и для взрослых пациентов.

Способ применения

Препарат предназначен только для наружного применения.

• Повышенная  чувствительность  к  диклофенаку  или  к  любому из вспомогательных веществ
• Склонность к возникновению приступов бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острых ринитов при применении ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• Детский возраст (до 12 лет).
• III триместр беременности, период лактации.
• Нарушение целостности кожных покровов.

Нельзя исключить возможность развития системных нежелательных реакций при местном применении препарата Румакар на обширных участках кожи на протяжении длительного времени.

• Румакар следует наносить только на неповрежденную невоспаленную кожу, избегая попадания на раневую поверхность кожи или открытые раны.
• Не следует допускать попадания геля на глаза и слизистые оболочки.
• Препарат нельзя глотать.
• Не использовать с окклюзионной повязкой.
• При появлении кожных высыпаний лечение препаратом следует прекратить.
• Следует избегать воздействия прямого солнечного света, включая солярий, в период проведения лечения.

Пропиленгликоль, входящий в состав препарата, может вызывать раздражение кожи в месте нанесения у некоторых пациентов; метилпарабен (Е 218), пропилпарабен (Е 216) могут вызывать аллергические реакции (возможно, отсроченные).

Диклофенак может усиливать действие препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию.

Клинически значимое взаимодействие с другими лекарственными средствами маловероятно в связи с низкой абсорбцией диклофенака при местном применении.

Беременность

Отсутствуют клинические данные применения Румакар гель для наружного применения во время беременности.

Даже если системное воздействие наружных форм препарата меньше по сравнению с пероральным формами, неизвестно, может ли системное воздействие Румакара после наружного применения нанести вред эмбриону/плоду. Не следует использовать Румакар в первом и втором триместрах беременности, без крайней необходимости. В случае применения, необходимо применять минимальную эффективную дозу в минимально возможный период времени.

В третьем триместре беременности системное применение ингибиторов синтеза простагландинов, включая Румакар, может вызвать сердечно-легочную и почечную токсичность у плода. В конце беременности возможно увеличение времени кровотечения у матери и новорожденного, что может привести к запоздалым или затяжным родам. Поэтому Румакар противопоказан для применения в 3 триместре беременности.

Лактация

В связи с отсутствием данных о проникновении в грудное молоко диклофенака, применяемого местно, не следует применять Румакар у кормящих женщин. Только при наличии достаточных оснований для применения препарата в период кормления грудью, не следует наносить препарат на область груди, обрабатывать им обширные участки кожи и использовать продолжительное время.

Фертильность

Данные по фертильности отсутствуют.

Не сообщалось о возможном неблагоприятном влиянии диклофенака в форме геля для местного применения на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Информация о нежелательных реакциях представлена в соответствии с системно-органной классификацией MedDRA и частотой встречаемости. Категории частоты определяются по следующей классификации:

• очень часто (≥ 1/10),
• часто (≥1/100 и <1/10),
• нечасто (≥1/1,000 и <1/100),
• редко (≥1/10,000 и <1/1,000) и
• очень редко (<1/10,000), включая отдельные случаи.

Инфекции и инвазии:

• очень редко — пустулезные высыпания на коже.

Нарушения со стороны иммунной системы:

• очень редко — реакции гиперчувствительности (включая крапивницу), ангионевротический отек (отек Квинке).

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

• очень редко — бронхиальная астма.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

• часто — дерматит (включая контактный дерматит), сыпь, эритема, экзема, зуд;
• редко — буллезный дерматит;
• очень редко — реакции фотосенсибилизации.

Вероятность возникновения системных нежелательных реакций при местном применении   диклофенака   является низкой по сравнению с частотой нежелательных реакций при пероральном применении диклофенака. Если Румакар гель применяется на обширных участках кожи и в течение длительного периода, то нельзя полностью исключить возможность развития системных побочных эффектов, которые перечислены в инструкции по медицинскому применению пероральных лекарственных форм диклофенака.

В связи с крайне низкой системной абсорбцией наружных форм диклофенака риск передозировки маловероятен. Однако при случайном проглатывании внутрь могут наблюдаться симптомы, характерные для передозировки диклофенаком в форме таблеток (1 единица по 100 г содержит эквивалент 1 г диклофенака натрия).

Неправильное применение или случайное проглатывание препарата приводит к возникновению существенных системных побочных реакций. В данном случае рекомендуется применение общих терапевтических мер, применяемых при лечении отравления нестероидными противовоспалительными препаратами.

Фармакотерапевтическая группа: Препараты для местного применения при мышечных   и   суставных   болях.   Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения.

Механизм действия

Действующим веществом препарата Румакар является диклофенака диэтиламин (диклофенак диэтиламмония) — нестероидное противовоспалительное средство, обладающее выраженным противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием.

Основной механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов диклофенаком, участвующих в развитии боли и воспаления. Румакар гель устраняет воспаление, снимает отек тканей и уменьшает боль.

Степень чрескожной абсорбции диклофенака при местном нанесении составляет от 1 до 12% и характеризуется существенной межиндивидуальной вариабельностью. Абсорбция зависит от количества наносимого местно препарата и места нанесения.

Максимальная концентрация в плазме приблизительно в 100 раз ниже, чем концентрация после перорального приема такого же количества. Диклофенак характеризуется высокой степенью связывания с плазменными альбуминами (99,4%).

Биотрансформация диклофенака осуществляется частично путем конъюгации неизмененной молекулы, однако большая часть поступившего соединения подвергается однократному либо множественному гидроксилированию с образованием ряда фенольных метаболитов, большинство из которых затем превращается в глюкуроновые конъюгаты. Два из данных фенольных метаболитов являются биологически активными, однако значительно в меньшей степени, нежели диклофенак.

Метаболическое превращение диклофенака при накожном нанесении является аналогичным таковому при пероральном приеме.

Диклофенак и его метаболиты элиминируются преимущественно с мочой. При пероральном приеме плазменный клиренс диклофенака составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± стандартное отклонение). Период полу выведения непродолжителен и составляет 1-2 часа. Период полу выведения метаболитов составляет также порядка 1-3 часов.

Фармакокинетика в особых популяциях: не предполагается аккумуляция диклофенака у пациентов, страдающих почечной недостаточностью. У пациентов с хроническим гепатитом или некомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака совпадают с таковыми у пациентов, не страдающих данными заболеваниями.

Доклинические данные, основанные на исследовании острой токсичности, токсичности многократных доз, генотоксичности, мутагенности и канцерогенности диклофенака, не выявили особой опасности для человека в рекомендуемых терапевтических дозах.

У мышей, крыс и кроликов тератогенное действие препарата не обнаружено. Диклофенак не влияет на фертильность животных (крыс) или на их пре-, пери- и постнатальное развитие.

В различных исследованиях не было выявлено доказательств того, что диклофенак вызывает фототоксичность или сенсибилизацию кожи.

• вода очищенная,
• пропиленгликоль,
• этиловый спирт абсолютный,
• триэтаноламин,
• карбопол 940,
• метилпарабен (Е 218),
• пропилпарабен (Е 216),
• динатрия эдетат,
• мяты перечной масло.

Отсутствуют исследования совместимости.

3 года.

Срок годности после вскрытия тубы один месяц.

Хранить в защищенном от влаги месте при температуре не выше +25°С.

50 г геля для наружного применения в алюминиевой тубе, туба упакована в картонную коробку вместе с листком-вкладышем.

Особые требования отсутствуют.

Без рецепта.

Фармакар Инт. Ко./Германо-Палестинское

Совместное предприятие.

Адрес: Палестина, Рамалла, Алмасион, ул. Эмил Хабиби 17. Почтовый адрес: Палестина, Иерусалим, п/о, а/я 51621.

Pharmacare PLC

Румакар, 75 мг/3 мл, раствор для внутримышечного введения

1 ампула содержит активный ингредиент: диклофенак натрия 75 мг

Узнать больше о действующем веществе

Раствор для внутримышечного введения.

Прозрачный раствор от бесцветного до светло-желтого цвета.

Румакар, раствор для внутримышечного введения, показан для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и печеночной колик;
• воспаления, боли и отека после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Внутримышечно.

Дозу необходимо подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и следует применять в течение как можно меньшего периода.

Препарат Румакар, раствор для внутримышечного введения, не применяют более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками Румакар.

Каждая ампула предназначена только для однократного применения. Раствор должен быть использован сразу же после открытия ампулы. Неиспользованное содержимое вскрытой ампулы должно быть утилизировано.

Перед применением раствора для внутримышечного введения ампулы следует внимательно осмотреть. Раствор должен быть прозрачным и от бесцветного до светло-желтого цвета. В случае обнаружения отдельных кристаллов или осадка, не следует применять содержимое данной ампулы.

Внутримышечные инъекции:

С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции (что может привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии и медикаментозной эмболии сосудов кожи (синдром Николау)) необходимо выполнять следующие правила:

• Доза обычно составляет 1 ампулу 75 мг/сут путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы с соблюдением правил асептики.
• В тяжелых случаях (например, колики) суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу).
• В качестве альтернативы 1 ампулу 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Румакар (например, таблетками) до общей максимальной суточной дозы 150 мг.
• При приступах мигрени имеющийся клинический опыт ограничен применением следующим образом: лечение начинают как можно раньше назначением 1 ампулы 75 мг. Нет данных о применении диклофенака более 1 дня при мигрени.

Особые группы пациентов

Дети (в возрасте до 18 лет)

Дозировка раствора для внутримышечного введения Румакар не подходит для применения у детей в возрасте до 18 лет.

Пожилые пациенты (в возрасте 65 лет и старше)

Для пожилых пациентов обычно не требуется корректировки начальной дозы. Вместе с тем, исходя из общепринятых подходов, необходима осторожность при назначении препарата, особенно у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых пациентов.

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или значимыми сердечно-­сосудистыми факторами риска

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или неконтролируемой гипертонией терапия препаратом Румакар, как правило, не рекомендуется. При необходимости препарат назначается пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или со значительными факторами риска их развития только после тщательной оценки, а в случаях, когда лечение, начатое раствором для внутримышечного введения Румакар, продолжается таблетками Румакар более 4 недель — только в дозах < 100 мг в сутки.

Пациенты с нарушением функции почек

Румакар противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ<15 мл /мин/ 1,73 м²). Поскольку специальные исследования у пациентов с нарушением функции почек не проводились, конкретные рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении Румакара у пациентов с нарушением функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени

Румакар противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью. Поскольку специальные исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились, конкретные рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении Румакара у пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени.

• Известная гиперчувствительность к действующему веществу, метабисульфиту натрия или к любым другим компонентам препарата.
• Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), Румакар противопоказан пациентам, у которых прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита (т.е. реакции перекрестной реактивности, вызванные
• Активная язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация.
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2).
• Установленная застойная сердечной недостаточность (NYHA II-IV), ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий или цереброваскулярные заболевания.
• У пациентов с высоким риском развития послеоперационных кровотечений, антикоагуляции, неполного гемостаза, нарушений гемопоэза или цереброваскулярных кровотечений.
• Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или с использованием аппарата искусственного кровообращения).
• III триместр беременности.
• Детский возраст до 18 лет.

Желудочно-кишечные эффекты

При применении всех НПВП желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации могут быть смертельными и могут возникать в любой период времени в течение лечения, как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе предупредительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных нарушений в анамнезе. У пациентов пожилого возраста эти явления имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих Румакар, лечение этим препаратом следует прекратить.

Как и для всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность при назначении Румакара пациентам с симптомами нарушений ЖКТ или с анамнезом, указывающим на язвенное поражение желудка или кишечника, кровотечение или перфорацию. Риск желудочно-кишечного кровотечения возрастает с увеличением дозы НПВП, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если язва осложнялась кровотечением или перфорацией либо имела место у пожилых.

Для уменьшения риска токсического влияния на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно, осложненной кровотечением и перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и придерживаться ее в дальнейшем.

У вышеуказанных пациентов и пациентов, требующих сопутствующего применения малых доз ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые могут повысить риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии в комбинации с защитными препаратами (например, ингибиторами протонной помпы или мизопростолом).

Пациентам, которые получают сопутствующую терапию системными кортикостероидами, антикоагулянтами, антитромбоцитарными средствами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, рекомендуется соблюдать осторожность.

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Предосторожность также требуется для пациентов, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск  возникновения язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, антитромбоцитарные средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Во время терапии препаратом необходимо осуществлять тщательное медицинское наблюдение и соблюдать осторожность у пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку их состояние может обостриться.

Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском несостоятельности анастомоза в желудочно-кишечном тракте. При применении препарата после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность.

Сердечно-сосудистые эффекты

Клинические исследования и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о наличии повышенного риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта), которые могут быть ассоциированы с применением диклофенака, в частности при применении в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Пациентам со значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) назначать диклофенак следует только после тщательного рассмотрения такой возможности.

Вследствие возможного повышения риска сердечно-сосудистых явлений при длительном применении или в высокой дозе препарата пациентам следует назначать диклофенак в минимальной эффективной дозе и принимать его максимально короткое время, необходимое для уменьшения выраженности симптомов. Следует периодически проводить повторную оценку необходимости облегчения симптомов и ответ на проводимое лечение.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) диклофенак допускается применять только после тщательной оценки, а в случаях, когда лечение, начатое раствором Румакар, продолжается таблетками Румакар более 4 недель — только в дозах <100 мг в сутки.

Пациенты должны проявлять настороженность в отношении проявлений и симптомов тяжелых артериотромботических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, невнятная речь), которые могут возникать внезапно. Пациентов следует проинструктировать о необходимости незамедлительного обращения к врачу в подобных случаях.

Гематологические эффекты

При длительном применении Румакара рекомендуется, как и при длительном приеме других НПВП, контролировать анализ крови. Румакар, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо тщательное наблюдение.

Респираторные эффекты (астма в анамнезе)

У пациентов с астмой, аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хронической обструктивной болезнью легких (особенно, если они связаны с ринитоподобными аллергическими симптомами), реакции на НПВП, такие как провокация астмы, отек Квинке или крапивница, встречаются более часто.

Поэтому, таким пациентам рекомендуется соблюдать осторожность (готовность к экстренной ситуации). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Гепатобилиарные эффекты

Тщательное наблюдение необходимо при назначении Румакара пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Во время применения препарата, также как и во время лечения другими НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии Румакаром (например, в виде таблеток) в качестве меры предосторожности показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, если возникают другие побочные явления (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), Румакар следует отменить. Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема препарата может возникнуть без продромальных явлений.

Осторожность необходима при назначении Румакара больным печеночной порфирией, так как препарат может провоцировать приступы острой порфирии.

Кожные реакции

При применении НПВП, включая Румакар, очень редко сообщалось о тяжелых, даже фатальных, кожных реакциях, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения. Румакар следует отменить при первых проявлениях кожного высыпания, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. У пациентов, ранее не применявших Румакар, в период лечения препаратом, как и во время терапии другими НПВП, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.

Эффекты со стороны почек

Терапия НПВП, включая Румакар, может быть связана с задержкой жидкости или отеком. Особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов пожилого возраста, больных, получающих диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В таких случаях во время применения Румакара в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярный контроль функции почек. После отмены препарата функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня.

Реакции в месте введения

Сообщалось о реакциях в месте введения после внутримышечной инъекции диклофенака, включая некроз в месте введения и медикаментозную эмболию сосудов кожи, известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренной подкожной инъекции). При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать подходящую иглу и соблюдать технику проведения инъекции.

Пожилые пациенты

Исходя из общепринятых подходов, необходима осторожность при назначении препарата, особенно у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых пациентов.

Взаимодействие с НПВП

Необходимо избегать одновременного назначения Румакара и других НПВП, включая ингибиторы циклооксигеназы-2, для уменьшения риска дополнительных побочных эффектов.

Маскирование инфекции

Диклофенак, как и другие НПВП, благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.

Вспомогательные вещества

Препарат содержит метабисульфит натрия, что может приводить к реакциям гиперчувствительности и в редких случаях к бронхоспазму.

Препарат содержит 120 мг бензилового спирта в 1 ампуле (эквивалентно 1,6-3,2 мг/кг/сутки при назначении 1-2 ампул в сутки), бензиловый спирт может вызывать аллергические реакции. В случае наступления беременности или в период грудного вскармливания, а также пациентам с заболеваниями печени или почек, необходимо проконсультироваться с врачом, так как бензиловый спирт может накапливаться в организме и вызывать побочные эффекты (так называемый «метаболический ацидоз»).

Препарат содержит 294,375 мг этилового спирта 96% в 1 ампуле, это следует учитывать при назначении беременным и кормящим, детям, а также лицам с нарушением функции печени и эпилепсией.

Препарат содержит 1200 мг пропиленгликоля в 1 ампуле (эквивалентно 16-32 мг/кг/сутки при назначении 1-2 ампул в сутки), это следует учитывать при назначении беременным и кормящим, также при заболеваниях печени и почек.

• Индукторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, с рифампицином), которые могут привести к значительному снижению плазменной концентрации и экспозиции диклофенака.
• Ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении диклофенака совместно с сильнодействующими ингибиторами CYP2C9 (такими как вориконазол), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций диклофенака в плазме крови по причине ингибирования метаболизма диклофенака.
• Литий и дигоксин: Румакар может повышать плазменные концентрации лития и дигоксина.
• Диуретики и антигипертензивные средства. Как и у других НПВП, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного влияния. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно лица пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно артериального давления. Пациенты должны получать достаточную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сочетанной терапии и регулярно после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за увеличения риска нефротоксичности.
• Циклоспорин и такролимус. Диклофенак, как и другие НПВП, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина вследствие его влияния на простагландины почек. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин или такролимус.
• Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (данный показатель следует часто контролировать).
• Хинолоновые антибиотики. Имеются отдельные сообщения о судорогах, которые могут быть результатом одновременного применения хинолонов и НПВП.
• Другие НПВП и кортикостероиды: одновременное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить частоту побочных реакций со стороны ЖКТ.
• Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства. Необходимо соблюдать осторожность, поскольку одновременное применение данных лекарственных препаратов с диклофенаком может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются сообщения об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): одновременное применение системных НПВП, включая диклофенак, и СИОЗС может повысить риск желудочно-кишечных кровотечений.
• Против о диабетические препараты: клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако, известны отдельные случаи развития как гипогликемии, так и гипергликемии, при которых требуется коррекция дозы антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровней глюкозы в крови, что является предупредительной мерой во время сопутствующей терапии. Имеются также отдельные сообщения о развитии метаболического ацидоза при одновременном приеме диклофенака и метформина, особенно у пациентов с уже существующими почечными нарушениями.
• Метотрексат: рекомендуется соблюдать осторожность при введении НПВП менее, чем за 24 часа до или после лечения метотрексатом, поскольку могут возрастать концентрации метотрексата в крови и повышаться его токсичность.
• Фенитоин: при одновременном применении фенитоина с Румакаром рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови по причине возможного увеличения экспозиции фенитоина.

Беременность

Подавление синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на течение беременности и внутриутробное развитие плода.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша и/или развития сердечных пороков и гастрошизиса у плода после приема ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности, однако обобщенные данные являются неубедительными. Считается, что риск повышается с увеличением дозы и длительности терапии.

Показано, что у животных введение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к нарушению имплантации эмбриона. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, увеличилась частота возникновения различных пороков развития, включая нарушения развития сердечно-сосудистой системы.

Применение диклофенака у беременных женщин не изучалось. Поэтому Румакар не следует назначать на протяжении первых двух триместров беременности, если только польза от его применения не превысит риски для плода. Риск почечной недостаточности плода с последующим олигогидрамнионом наблюдался при применении НПВП (включая диклофенак), начиная с 20-й недели беременности. Данные неблагоприятные исходы могут наблюдаться вскоре после начала применения препарата и обычно являются обратимыми после прекращения терапии.

Начиная с 20-й недели беременности, после применения диклофенака в течение нескольких дней, следует проводить антенатальный мониторинг олигогидроамниона. При обнаружении маловодия, следует прекратить прием диклофенака.

Как и для других НПВП, применение препарата на протяжении третьего триместра беременности противопоказано. При приеме ингибиторов синтеза простагландинов в третьем триместре беременности у плода возможно преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия. У матери и у плода/новорожденного возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект может возникнуть даже после приема очень низких доз диклофенака. При приеме диклофенака в конце беременности возможно развитие слабости родовой деятельности и увеличение продолжительности родов.

Грудное вскармливание

Как и другие НПВП, диклофенак попадает в материнское молоко в небольшом количестве. Румакар не следует применять в период грудного вскармливания, чтобы предупредить нежелательные реакции у ребенка.

Женщины с репродуктивным потенциалом

Нет данных, позволяющих давать какие-либо рекомендации женщинам детородного возраста.

Фертильностъ

Как и другие НПВП, Румакар может отрицательно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. У женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих исследование на бесплодие, следует рассматривать целесообразность отмены препарата Румакар.

У животных, на основании соответствующих данных, нарушение мужской фертильности не может быть исключено. Актуальность этих выводов для человека не определена. Дополнительные исследования показывают, что при повторных пероральных дозах у крыс (> 1мг/кг массы тела), диклофенак вызывает эффекты, влияющие на фертильность (более низкий уровень тестостерона, а также сниженную эпидидимальную и тестикулярную массу в сочетании с гистопатологическими изменениями). Аналогичные эффекты также наблюдались в F1 поколении в следующих дозах > 1,25 мг/кг в исследовании двух поколений. У собак ежедневные подкожные дозы диклофенака натрия 2 мг/кг привели к увеличению количества сперматид. Последующие исследования описывают сниженную частоту спариваний у самок крыс после повторной дозы диклофенака > 0,5 мг/кг. По этой причине влияние как на мужскую, так и женскую фертильность не может быть исключено.

Если у пациентов наблюдаются нарушения зрения, слабость, головокружение, сонливость и иные нарушения со стороны центральной нервной системы на фоне приема НПВС, следует отказаться от управления автотранспортом и работы с опасными приспособлениями и механизмами.

Информация о нежелательных реакциях представлена в соответствии с системно-органными классами и частотой встречаемости по следующим категориям:

• очень часто (> 1/10);
• часто (> 1/100, < 1/10);
• нечасто (> 1/1000, < 1/100);
• редко (> 1/10000, < 1/1000);
• очень редко (< 1/10000).

Следующие нежелательные эффекты включают явления, связанные с введением раствора Румакар.

Инфекции и инвазии:

• очень редко — абсцесс в месте инъекции.

Нарушения со стороны системы кроветворения:

• очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемии), агранулоцитоз.

Нарушения со стороны иммунной системы:

• редко   — гиперчувствительность, анафилактическая и псевдоанафилактическая реакции (включая артериальную гипотензию и шок);
• очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства:

• очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства.

Нарушения со стороны нервной системы:

• часто — головная боль, головокружение;
• редко -сонливость;
• очень редко — парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение ощущения вкуса, нарушение мозгового кровообращения.

Нарушения со стороны органов зрения:

• очень редко — расстройство зрения, затуманенность зрения, диплопия.

Нарушения со стороны органов слуха и лабиринта:

• часто — вертиго;
• очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.

Нарушения со стороны сердца:

• нечасто* — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, сердцебиение, боль в груди;
• частота неизвестна — синдром Коуниса.

Нарушения со стороны сосудистой системы:

• очень редко — артериальная гипертензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения:

• редко — астма (включая диспноэ);
• очень редко — пневмонит.

Нарушения со стороны пищеварительной системы:

• часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, снижение аппетита;
• редко — гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, стенозом ЖКТ или перфорацией, которая может приводить к перитониту);
• очень редко — колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита, или болезнь Крона), запор, стоматит, глоссит, эзофагеальные нарушения, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные расстройства:

• часто — увеличение уровня трансаминаз;
• редко — гепатит, желтуха, нарушения функции печени;
• очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

• часто — высыпания;
• редко -крапивница;
• очень редко — буллезный дерматит, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, алопеция, реакция фоточувствительности, пурпура, пурпура Шенлейна-Геноха, зуд.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

• часто — задержка жидкости, отеки;
• очень редко — острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата:

• часто — реакция в месте инъекции, боль, уплотнение;
• редко — отек, некроз в месте инъекции.

* Частота отражает данные длительной терапии с применением высокой дозы (150 мг в сутки).

Нежелательные лекарственные реакции из пострегистрационного опыта применения (частота неизвестна)

Следующие нежелательные лекарственные реакции были получены в ходе пострегистрационного применения диклофенака.  Так как сообщения об этой реакции спонтанны, а точное количество пациентов в выборке не установлено, невозможно достоверно оценить частоту их возникновения, и, поэтому, частота их возникновения классифицируется как «неизвестно».

Общие нарушения и реакции в месте введения:

• медикаментозная эмболия сосудов кожи (синдром Николау).

Описание отдельных побочных эффектов.

Артериотромботические явления

Клинические исследования и данные эпидемиологических исследований указывают на то, что применение диклофенака повышает риск возникновения тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), особенно при длительном применении или в высоких дозах (150 мг в сутки).

Зрительные нарушения

Нарушение зрения, нечеткость или двоение в глазах — характерные нежелательные эффекты для класса НПВП, которые обычно обратимы после прекращения приема. Возможным механизмом возникновения является ингибирование синтеза простагландинов и других соединений, которые нарушают регуляцию кровотока сетчатки, вызывая возможные зрительные нарушения. Если такие нарушения возникают во время лечения диклофенаком, для исключения других возможных причин возникновения следует провести офтальмологическое обследование.

Симптомы.

Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенаком отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как рвота, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. В случае выраженного отравления возможны развитие острой почечной недостаточности и поражений печени.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС в целом состоит из поддерживающих и симптоматических мероприятий. Поддерживающая и симптоматическая терапия должна назначаться при развитии таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, поражение желудочно-кишечного тракта и нарушения респираторной функции.

Специфические мероприятия, направленные на повышение клиренса диклофенака, такие как форсированный диурез, диализ или гемотрансфузия, вероятнее всего, не являются эффективными ввиду высокой степени связывания диклофенака с плазменными альбуминами и интенсивного метаболизма.

Фармакологическая группа: 

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Румакар содержит диклофенак натрия, нестероидное соединение с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Угнетение биосинтеза простагландинов, продемонстрированное в экспериментах, считается основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки. In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

Клиническая эффективность

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и обезболивающее свойства Румакара обусловливают клинический ответ, который характеризуется существенным снижением признаков и симптомов заболевания: боли в состоянии покоя и во время движения, утренней ригидности и отеков суставов, а также заметно улучшение функций суставов.

Румакар оказывает выраженный обезболивающий эффект при умеренных и тяжелых болях неревматического происхождения, обезболивающее действие начинает проявляться через 15-30 минут после применения.

Препарат продемонстрировал также существенное влияние при приступах мигрени. При посттравматических и послеоперационных состояниях при наличии воспаления Румакар быстро облегчает спонтанные боли и боли во время движения и уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

Если препарат применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для снятия послеоперационной боли, Румакар существенно уменьшает потребность в них. Румакар особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, болевого синдрома вследствие воспаления неревматического происхождения.

После внутримышечного введения 75 мг диклофенака абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме, составляющие приблизительно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются примерно через 20 минут. В случае внутривенной инфузии 75 мг диклофенака в течение 2 часов, средние максимальные концентрации в плазме составляют приблизительно 1,9 микрограмм/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии ведет к более высоким максимальным концентрациям в плазме, тогда как более длительные инфузии определяют концентрации плато, пропорциональные скорости инфузии через 3-4 часа. После внутримышечной инъекции или приема кишечнорастворимых таблеток, или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как приблизительно половина активной субстанции метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения») в случае, когда препарат вводится перорально или ректально.

Фармакокинетические свойства не меняются после повторного введения препарата. При условии соблюдения рекомендуемых интервалов дозирования накопления препарата не происходит.

99,7 % диклофенака связывается с протеинами сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4%). Кажущийся объем распределения составляет 0,12-0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация устанавливается через 2-4 часа после времени достижения пикового значения в плазме крови. Кажущийся период полу выведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через два часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается более высокой на протяжении 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке одной женщины, кормящей грудью. Количество, потребленное младенцем вместе с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/день.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронирования неизмененной молекулы, но главным образом путем одно- и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3′-гидрокси-, 4′-гидрокси-, 5- гидрокси-, 4′, 5-дигидрокси- и 3′-гидрокси-4′-метокси-диклофенак), большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуроновой кислоты. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме составляет 263 ±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Конечный период полувыведения в плазме составляет 1-2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы 1-3 часа. Один метаболит, 3′-гидрокси-4′-метокси-диклофенак имеет намного больший период полу выведения из плазмы крови. Однако этот метаболит практически неактивен.

Около 60 % введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронового конъюгата неизмененной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуроновые конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизмененном виде. Оставшаяся часть дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с фекалиями.

Линейность / нелинейность

Концентрации диклофенака в плазме находятся в линейной зависимости от дозы.

Особые группы пациентов

Никакой разницы относительно возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось. Однако у некоторых пожилых пациентов 15-минутная внутривенная инфузия приводила к росту концентрации в плазме на 50 % по сравнению с молодыми здоровыми пациентами.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования можно не ожидать накопления активного вещества. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови в стационарном состоянии приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Однако в итоге метаболиты выводятся с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени параметры кинетики и метаболизма диклофенака такие же, как и у пациентов без заболевания печени.

Доклинические данные фармакологических исследований безопасности, исследований токсичности с острыми и многократными дозами, а также исследований генотоксичности, мутагенности и канцерогенности диклофенака не выявили каких-либо доказательств особой опасности для человека в предполагаемых терапевтических дозах. Повышенная частота лимфом (тимус) у мышей и подкожных фибром, фиброаденом (молочная железа) или С-клеточных аденом (щитовидная железа) у крыс находилась в пределах исторического контрольного диапазона лаборатории для используемой линии животных и считается произошло случайно.

Во всех исследованиях токсичности, проведенных на крысах, наблюдалась гипертрофия мезентериальных лимфатических узлов или лимфаденит с реактивной гиперплазией. Эти изменения сопровождались нейтрофилией, что также наблюдалось в исследованиях на обезьянах. Предположительно, это вторичные реакции на язвы желудочно-кишечного тракта. В двухлетнем исследовании у крыс, получавших диклофенак, наблюдалось дозозависимое увеличение тромботических окклюзии сосудов в сердце.

Репродуктивная токсичность

Дополнительные исследования показывают, что повторное пероральное введение диклофенака крысам (> 1 мг/ кг массы тела) вызывает эффекты, влияющие на фертильность (снижение уровня тестостерона и уменьшение массы придатка яичка и яичек, связанное с гистопатологическими изменениями). Подобные эффекты также наблюдались в поколении F1 после доз > 1,25 мг/ кг в исследовании с участием двух поколений. У собак ежедневное подкожное введение 2 мг/ кг диклофенака натрия приводило к увеличению количества сперматид. Дальнейшие исследования описывают снижение процента спаривания самок крыс после повторного введения > 0,5 мг/ кг диклофенака. Таким образом, нельзя исключать влияние как на мужскую, так и на женскую фертильность. Диклофенак проникает через плацентарный барьер у грызунов.

Введение НПВП (включая диклофенак) ингибировало овуляцию у кроликов, имплантацию и плацентацию у крыс и приводило к преждевременному закрытию артериального протока у беременных крыс. У крыс дозы диклофенака, токсичные для матери, ассоциировались с дистоцией, удлинением беременности, снижением выживаемости плода и задержкой внутриутробного развития. Незначительные эффекты диклофенака на репродуктивные параметры и роды, а также на закрытие артериального протока в утробе матери являются фармакологическими эффектами этого класса ингибиторов синтеза простагландинов.

В исследовании на мышах тератогенность (волчья пасть) наблюдалась при токсичной для матери дозе 4 мг/ кг. У крыс и кроликов лечение в дозах, токсичных для материнского организма, не приводило к тератогенным эффектам. Задержка окостенения и снижение веса плода в исследовании на кроликах были единственными изменениями, наблюдаемыми в этих исследованиях.

Данные, токсичные для материнского животного, нарушали перинатальное и послеродовое развитие потомства (фертильность см. выше, а также масса тела при рождении и задержка послеродового роста).

• Бензиловый спирт,
• динатрия эдетат,
• этиловый спирт 96%,
• пропиленгликоль,
• натрия метабисульфит (Е223),
• раствор натрия гидроксида 1М,
• полисорбат 80,
• вода дистиллированная для инъекций.

Румакар раствор для внутримышечного введения не должен смешиваться с другими растворами для инъекций.

3 года

Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Раствор для внутримышечного введения 75 мг / 3 мл в стеклянной бесцветной ампуле с точкой и насечкой для разлома; ПВХ контурная ячейковая упаковка с 5 ампулами упакована в картонную коробку вместе с инструкцией для пациентов.

Особые требования отсутствуют.

Без рецепта врача

Фармакар Инт. Ко./Германо-Палестинское Совместное предприятие.

Адрес: Палестина, Рамалла, Алмасион, ул. Эмил Хабиби 17

Почтовый адрес: Палестина, Иерусалим, и/о, а/я 51621.

Pharmacare PLC