Кеторолак

Торговое название: Кеторолак.

Международное непатентованное название: Ketorolac.

В 1 мл раствора содержится:

• действующее вещество — кеторолака трометамина — 30 мг;
• вспомогательные вещества: натрия хлорид, динатрия эдетат, этиловый спирт 96%, трометамол, вода для инъекций.

Узнать больше о действующем веществе

Форма выпуска: раствор для внутримышечного введения 30 мг/мл.

Описание: прозрачная жидкость светло-желтого цвета со слабым запахом.

Кратковременное купирование умеренной и сильной острой боли в послеоперационном периоде.

Лечение должно быть начато только в условиях стационара, максимальная продолжительность лечения составляет 2 дня.

Обычный режим дозирования

Лекарственное средство Кеторолак предназначен только для внутримышечного введения, препарат не должен использоваться для эпидурального или спинального введения.

Раствор следует вводить внутримышечно медленно в течение не менее 15 секунд. Время начала болеутоляющего эффекта около 30 минут, максимальная выраженность — в течение 1-2 часов, средняя продолжительность аналгезии, как правило 4-6 часов.

Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим введение 10-30 мг каждые 6-8 часов по мере необходимости.

Дозировка должна быть скорректирована в зависимости от интенсивности боли. Риск и выраженность побочных эффектов могут быть уменьшены с помощью подбора наиболее низкой эффективной дозы и короткой продолжительности использования препарата.

В ранний послеоперационный период допустимо введение препарата каждые два часа, если это необходимо. Максимальная суточная доза 90 мг, у пациентов с массой тела менее 50 кг — 60 мг. Максимальная рекомендованная доза не должна быть превышена. Парентеральное введение лекарственного средства предназначено для лечения острой и сильной боли и не должно применяться более 2 дней.

При необходимости, лечение может быть продолжено кеторолаком в форме таблеток. Возможно сочетание двух лекарственных форм с учетом максимальной суточной дозы 90 мг.

Возможно одновременное применение кеторолока и опиоидных анальгетиков. Суточная доза наркотических анальгетиков в таком случае уменьшается. Кеторолак не влияет на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативный эффект.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты (старше 65 лет)

Рекомендуется использовать препарат в наименьшей эффективной дозе, суммарная доза не должна превышать 60 мг/сут. В связи с более высоким риском развития побочных эффектов в данной группе пациентов рекомендована минимально возможная продолжительность лечения, регулярный контроль состояния пациента для исключения гастроинтенстинального кровотечения.

Дети

Безопасность и эффективность кеторолака у детей не подтверждены. Использовать у детей младше 16 лет не рекомендуется.

Пациенты с нарушением функции почек

Использование кеторолака противопоказано у пациентов с тяжелыми и средними нарушениями функции почек. В случае легких нарушений функции почек допустимо использование кеторолака в дозе не более 60 мг/сут.

• Гиперчувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных компонентов.
• Бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек или другие аллергические симптомы после приема аспирина или других НПВС в анамнезе
• «Аспириновая триада» (сочетание бронхиальной астмы с полипозным риносинуситом и непереносимостью НПВС).
• Беременность, родовой период, период кормления грудью.
• Острая или в анамнезе язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Тяжелая печеночная недостаточность (цирроз печени и асцит).
• Умеренные и тяжелые нарушения функций почек и гиповолемия или обезвоживание.
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).
• Тяжелая сердечная недостаточность (III-IV степени). Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).
• Высокий риск послеоперационного кровотечения (например, после тонзиллэктомии) или нарушения гемостаза, кроветворения, церебрососудистые кровоизлияния.
• Совместное применение с препаратами лития, пентоксифиллином, пробенецидом или большими дозами антикоагулянтов.
• Совместное применение с аспирином или другими нестероидными противовоспалительными средствами.
• Кеторолак противопоказан для профилактического обезболивания до операции, так как он тормозит агрегацию тромбоцитов, и во время операции повышается риск кровотечений.
• Нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение инъекционного раствора из-за содержания алкоголя.
• Детский возраст до 16 лет (не установлена безопасность и эффективность).

Меры предосторожности

Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголь), т.е. менее 100 мг в 1 мл.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной дозе ( 1 мл), т.е. небольшое количество.

Общие предупреждения по применению системных нестероидных противовоспалительных препаратов

Следует с осторожностью применять НПВС пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания.

Применение ЛС пациентами с системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита.

Были сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск развития этих реакций существует в начале лечения.

Сообщалось о развитии серьезных анафилактических и анафилактоидных реакций, таких как бронхоспазм, отек гортани, ангионевротический отек, анафилактический шок.

Не следует использовать кеторолак у пациентов с бронхиальной астмой, синдромом носовых полипов, бронхоспазмом, ангионевротическим отеком в анамнезе. При появлении сыпи или других проявлениях гиперчувствительности следует прекратить лечение ЛС.

Во время лечения HПBC могут наблюдаться желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация. Чтобы уменьшить риск этих побочных реакций, необходимо подбирать наименьшую эффективную дозу и вводить ее в течение самого короткого периода лечения.

Пожилые и ослабленные особенно подвержены таким осложнениям, восприимчивость возрастает с  увеличением длительности лечения.

Для некоторых НПВС имеется повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Учитывая повышенный риск этих осложнений, кеторолак следует использовать только после тщательной оценки пользы и риска у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, заболеваниями периферических артерий, или у пациентов с факторами риска (например, apтериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Кроме того, из-за этого риска должна применяться самая малая эффективная доза в течение самого короткого периода лечения.

Почечные эффекты НПІВ включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. У пациентов с нарушениями функции сердца и другими состояниями, которые предрасполагают к задержке жидкости, кеторолак следует использовать с осторожностью. Следует соблюдать осторожность при введении кеторолака и пациентам, принимающим диуретики или ингибиторы АПФ, а также при повышенном риске гиповолемии.

Влияние на почки

Как и в случае с другими препаратами, которые ингибируют биосинтез простагландинов, при введении кеторолака наблюдалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в крови.

Из-за того, что кеторолак выводится почти исключительно почками, пациенты с нарушениями функций почек должны получать данный препарат только, если ожидаемая польза перевешивает риски значительных неблагоприятных последствий для функций почек. Доза должна быть минимизирована. Лечение следует проводить под контролем функций почек в динамике. Пациенты с гиповолемией из-за потери крови или тяжелой дегидратации могут зависеть от почечного синтеза простагландинов, чтобы поддерживать почечную перфузию и, следовательно, скорость клубочковой фильтрации. Ингибиторы синтеза простагландинов, такие как кеторолак, могут уменьшить почечный кровоток в этих условиях. До восстановления нормального объема циркулирующей жидкости рекомендуется строгий контроль диуреза, концентрации в сыворотке мочевины и креатинина.

Как в случае с другими препаратами, которые ингибируют биосинтез простагландинов, при использовании кеторолака могут возникать следующие изменения в почках: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, нефротический синдром, острая почечная недостаточность и др.

Гематологические побочные эффекты

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и может увеличить время кровотечения без нарушения функции тромбоцитов, удлинить протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время.

Ингибирование агрегации тромбоцитов является обратимым после прекращения применения кеторолака. Пациенты с нарушениями свертываемости или те, которые получали препараты, влияющие на гемостаз, должны находиться под тщательным наблюдением при использовании кеторолака. Следует соблюдать осторожность при применении кеторолака в нейрохирургии, где увеличение времени кровотечения может вызвать серьезные осложнения.

Влияние на печень и системные реакции. Если возникают явные симптомы заболевания печени или системных побочных эффектов (эозинофилия, сыпь на большей поверхности тела и т. д.), лечение кеторолаком следует прервать.

Комбинация с другими НПВС

Совместного применения вместе с другими нестероидными противовоспалительными препаратами следует избегать из-за усиления возможных побочных эффектов.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолак трометамин не изменяет фармакокинетику других средств через индукцию или ингибирование ферментов.

Антикоагулянты

Кеторолака трометамин следует осторожно назначать вместе с антикоагулянтами, поскольку одновременный прием может усиливать антикоагуляционный эффект. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут усиливать действие антикоагулянтов, таких как варфарин. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, уменьшает концентрацию тромбоксана и продлевает время кровотечения. В отличие от длительного действия аспирин, функция тромбоцитов нормализуется после отмены кеторолака в течение 24-48 часов.

Существует повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений, когда с нестероидными противовоспалительными препаратами сочетаются ингибиторы агрегации тромбоцитов и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин

После предшествующего применения кеторолака и последующего дополнительного введения одной дозы 25 мг варфарина не было значительных изменений в фармакокинетике или фармакодинамике энантиомеров варфарина в организме человека.

Одновременное применение гепарина в комбинации с кеторолаком не оказывало влияния на время кровотечения или время свертывания крови.

Кеторолака трометамин незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не менял связывания дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2% до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови.

Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамина с белками плазмы крови.

Сердечные гликозиды

НПВС могут ухудшать сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Пентоксифиллин

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения.

Ацетилсалициловая кислота

При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явлений.

Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме.

Пробенецид

Одновременное применение пробенецида и кеторолака вызывает уменьшение клиренса кеторолака и впоследствии увеличение его концентрации в плазме и периода полувыведения. Кеторолак уменьшает реакцию диуреза на фуросемид у лиц с нормоволемией примерно на 20%. Совместное применение кеторолака с ингибиторами АПФ повышает риск почечной недостаточности. Одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Литий, метотрексат

Опыт применения других ингибиторов синтеза простагландинов включает возможность ингибирования почечного клиренса лития и метотрексата. При одновременном применении НПВС и препаратов лития и метотрексата за пациентами следует наблюдать, отслеживая признаки токсичности.

Диуретики и антигипертензивные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшить эффект диуретиков и антигипертензивных средств. У отдельных пациентов с нарушенной функцией почек (например, обезвоженных пациентов или пожилых людей) может быть увеличен риск острой почечной недостаточности (обычно обратимой), когда ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецептора ангиотензина II применяются совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами. Поэтому такое сочетание следует применять с осторожностью, особенно в пожилом возрасте. Пациенты должны получать адекватно скорректированные дозы. После начала комбинированной терапии, а затем периодически следует проводить контроль функций почек.

Лекарственное средство Кеторолак и другие НПIBC ослабляют гипотензивное действие β-блокаторов.

Морфин

Имеются данные нескольких клинических испытаний об одновременном применении кеторолака с морфином у послеоперационных пациентов без признаков отрицательных взаимодействий.

Противосудорожные средства

Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства

При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Мифепристон

После применения мифепристона в течение 8-12 дней не следует применять HIIBC, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.

Кортикостероиды

Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

Хинолины

Пациенты, которые принимают хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог.

Зидовудин

Одновременное применение HIIBC с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Имеются доказательства повышенного риска гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией, которые лечатся одновременно зидовудином и ибупрофеном.

Циклоспорин, такролимус

Как и все НПВС, циклоспорин с осторожностью вводят совместно с кеторолаком в связи с повышенным риском нефротоксичности.

Существует возможный риск нефротоксичности при совместном применении HIIBC и такролимуса.

Ввиду известного воздействия HΠBC на сердечно-сосудистую систему плода (риск закрытия артериального протока) кеторолак противопоказан во время беременности и родов.

Безопасность кеторолака во время беременности не установлена, свидетельств тератогенности у крыс или кроликов, изучаемых при дозах кеторолака, токсичных для материнского организма, не было обнаружено. Продление периода беременности и/или запоздалые роды наблюдались у крыс. Сообщалось о врожденных аномалиях в связи с приемом НПВС у человека, однако они имеют низкую частоту и не следует никаким выраженным моделям.

Ингибирование синтеза простагландинов отрицательно сказывается на течении беременности и/или развитии эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша и пороков сердца, аномалий ЖКТ после использования НПВС на ранних сроках беременности. Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и длительности лечения.

У животных было показано, что введение НПВС приводит к увеличению пред- и постимплантационных потерь эмбриона и летальности плода. Кроме того, отмечается повышение частоты различных пороков, в том числе сердечно-сосудистых мальформаций у животных, получавших НПІВС в период органогенеза.

Если кеторолаком пользуется женщина, планирующая беременность, доза должна быть минимальной, а продолжительность лечения как можно короче. Во время беременности применение лекарственного средства Кеторолак противопоказано, в связи с возможностью проявления сердечнолегочной токсичности (преждевременного закрытия артериального протока и легочной гипертензии), нарушения функции почек, вплоть до почечной недостаточности с олигогидрамнионом. Кроме того, возможны следующие риски для матери и плода: удлинение времени кровотечения, ингибирование агрегации тромбоцитов, которое может произойти даже при очень низких дозах кеторолака; ингибирование сокращений матки и, в результате, затяжные или длительные роды.

Кеторолак обнаруживается в материнском предосторожности кеторолак не следует использовать у кормящих женщин. Если лечение имеет большое значение необходимо переводить ребенка на искусственное вскармливание.

Фертильность

Использование кеторолака может ухудшить женскую фертильность и не рекомендуется у женщин, пытающихся зачать ребенка. У женщин, которые испытывают трудности с беременностью или у которых имеется бесплодие, назначение лекарственного средства Кеторолак следует рассматривать, как последнюю альтернативу.

Применение кеторолака у отдельных пациентов может привести к сонливости, головокружению, бессоннице или депрессии. Пациенты, которые замечают эти или подобные нежелательные последствия, не должны управлять транспортом или выполнять работы, которые требуют повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Побочное действие

Далее используются следующие обозначения частоты нежелательных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100,<1/10), нечасто (≥1/1000,<1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000).

Со стороны крови и лимфатической системы: часто — пурпура; нечасто — носовое кровотечение; редко — анемия, эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, гематома, кровотечение из послеоперационной раны, носовое или ректальное кровотечение, увеличение времени кровотечения.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, сонливость; нечасто — аномальные мечты, аномальное мышление, тревога, сухость во рту, эйфория, чрезмерная жажда, трудности с концентрацией внимания, бессонница, боли в мышцах, нервозность, парестезии; редко асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — бледность,  сердцебиение, повышение артериального давления; редко — брадикардия, гиперемия, гипотензия, боль в груди.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — гастралгия, диарея; менее часто — стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко — снижение аппетита, тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением — боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, кровь в кале или мелена, рвота с кровью или по типу «кофейной гущи», тошнота, изжога и др.), острый панкреатит, эзофагит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко: нарушение функций печени, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко — острая почечная недостаточность, боль в пояснице, гематурия, гемолитикоуремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), учащение мочеиспускания, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза, гиперкалиемия, гипонатриемия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, повышенный уровень мочевины и уровни креатинина.

Со стороны репродуктивной системы: очень редко — бесплодие.

Общие расстройства и реакции в месте применения: часто — отек, жжение и боль в месте введения; нечасто — астения, увеличение веса; очень редко — гипотония, отек гортани, отек Квинке.

Со стороны кожных покровов: менее часто — кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), пурпура; редко — эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны органов чувств: редко — снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).

Аллергические реакции: редко — анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Со стороны дыхательной системы: редко — бронхоспазм или диспноэ, ринит, отек легких, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).

Из постмаркетинговых сообщений в отношении применения кеторолака: Со стороны нервной системы: изменения вкуса. Со стороны сердца: хроническая сердечная недостаточность. Со стороны желудочно-кишечного тракта: обострение колита или болезни Крона.

Прочие: часто — отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы тела); менее часто — повышенное потоотделение, редко отек языка, лихорадка.

При появлении перечисленных побочных реакций или реакции, не указанной в инструкции по медицинскому применению, необходимо обратиться κ врачу.

Симптомы (при однократном введении): боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.

Редко после приема нестероидных противовоспалительных средств могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, повышение артериального давления, острая почечная недостаточность, гиповентиляция, кома и анафилактоидные реакции.

Лечение: симптоматическое (поддержание жизненно важных функций организма). Диализ малоэффективен.

Фармакотерапевтическая группа:Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Код ATX: M01AB15.

Фармакодинамика

Нестероидное противовоспалительное средство (НПIBC), оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ1 и ЦОГ2, катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие HIIBC.

После внутримышечного введения начало анальгезирующего действия отмечается соответственно через 0,5 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.

Абсорбция при внутримышечном введении полная (100%) и быстрая. После внутримышечного введения 30 мг Cmax − 1,74−3,1 мкг/мл, 60 мг — 3,23−5,77 мкг/мл, TCmax − 15−73 мин и 30−60 мин соответственно. Связь с белками плазмы — 99%. Фармакокинетика кеторолака при однократном и многократном введении линейна.

Время достижения Css при парентеральном введении — 24 ч при назначении 4 раза в сутки (в дозе выше субтерапевтической) и составляет при внутримышечном введении 15 мг — 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг — 1,29−2,47 мкг/мл.

Объем распределения −0,15−0,33 л/кг . У больных с почечной недостаточностью объем распределения препарата может увеличиваться в 2 раза, а объем распределения его R-энантиомера — на 20%.

Проникает в грудное молоко: при приеме матерью 10 мг кеторолака Cmax  в молоке достигается через 2 ч после приема первой дозы и составляет 7,3 нг/мл, через 2 ч после применения второй дозы кеторолака (при использовании препарата 4 раза в сутки) − 7,9 нг/л.

Более 50% введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов.

Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками (91,4%), остальная часть выводится с фекалиями. Примерно 60% дозы выводится в неизмененном виде с мочой, остальная часть в виде метаболитов (главными метаболитами являются глюкурониды — 30% и р-гидроксикеторолак — около 10%). 6% выводится через кишечник. Средний период полувыведения после парентерального введения разовой дозы 30 мг у взрослых пациентов 5,3 часа (внутримышечное введение) или 5,1 часа (внутривенное введение) соответственно.

Фармакокинетика кеторолака у детей и взрослых отличается.

Плазменный клиренс и объём распределения кеторолака уменьшается с возрастом и может быть от 2 до 3 раз выше у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми. Существенные изменения в продолжительности периода полувыведения отсутствуют.

У пациентов пожилого возраста плазменный клиренс уменьшается по сравнению с молодыми. Выведение лекарственного средства задерживается. Период полувыведения составляет около 7 часов. Функция печени не оказывает влияния на T1/2.

У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме 19−50 мг/л (168-442 мкмоль/л) T1/2−10,3−10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности — более 13,6 ч. При печеночной недостаточности изменение фармакокинетики кеторолака незначительное.

Общий клиренс составляет при нутримышечном введении 30 мг 0,023 л/ч/кг ( 0,019 л/ч/кг у пожилых пациентов; у пациентов с почечной недостаточностью — 0,016 л/час/кг (в том числе у пациентов на почечном диализе); у пациентов с нарушениями функций печени −0,029 л/час/кг.

Не выводится путем гемодиализа.

• Натрия хлорид,
• динатрия эдетат,
• этиловый спирт 96%,
• трометамол,
• вода для инъекций.

Лекарственное средство Кеторолак, раствор для внутримышечного введения не следует смешивать в небольших объемах (например, в шприце) с морфина сульфатом, гидрохлоридом меперидина, прометазина гидрохлоридом или гидроксизина гидрохлоридом. Это вызывает осаждение кеторолака из раствора.

Лекарственное средство Кеторолак, раствор для внутримышечного введения совместим с физиологическим раствором, 5% раствором глюкозы, раствором Рингера, раствором лактата Рингера и с раствором плазмалита.

Лекарственное средство Кеторолак фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития.

2 года. Лекарственное средство не использовать после окончания срока годности, указанного на упаковке.

В защищенном от света месте, при температуре от 15∘C до 25∘C.

Хранить в недоступном для детей месте.

1 мл в ампулы из стекла.

10 ампул вместе с листком-вкладышем помещают в коробку из картона (№10).

10 ампул вместе с листком-вкладышем помещают в пачку из картона с картонным вкладышем для фиксации ампул (№10).

По рецепту.

Открытое акционерное общество «Борисовский завод медицинских препаратов», Республика Беларусь, Минская обл., г. Борисов, ул. Чапаева, 64, e-mail: market@borimed.com,

www.borimed.com, тел/факс +375 (177) 735612, 731156.

Борисовский ЗМП

Кеторолак, 10 мг, таблетки, покрытые плёночной оболочкой.

Действующее вещество: кеторолака трометамин.

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 10 мг кеторолака трометамина.

Вспомогательные вещества, наличие которых надо учитывать в составе лекарственного препарата: лактоза моногидрат.

Узнать больше о действующем веществе

Таблетки, покрытые плёночной оболочкой.

Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, белого цвета, с двояковыпуклой поверхностью.

Препарат Кеторолак показан для кратковременного купирования острой боли (включая послеоперационную боль) умеренной интенсивности только в качестве продолжения предшествующей парентеральной (внутримышечной) терапии в условиях стационара, если это необходимо.

Общая продолжительность парентеральной и пероральной терапии препаратом Кеторолак не должна превышать 5 дней.

Режим дозирования

Препарат рекомендуется лишь для кратковременного приёма (до 5 суток). С целью минимизации нежелательных реакций препарат следует принимать в наименьшей эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени, которое необходимо для контроля симптомов. Перед началом лечения необходимо достичь нормоволемии.

Взрослые

Рекомендуемая доза составляет по 10 мг каждые 4-6 часов при необходимости. Не рекомендуется принимать препарат в дозах, которые превышают 40 мг в сутки.

Если лечение является продолжением введения препарата в виде инъекций:

• пациенты в возрасте от 16 до 64 лет с массой тела не менее 50 кг и с сохранённой функцией почек: начальная доза — 20 мг, а затем максимум по 10 мг 4 раза в день с интервалом от 4 до 6 часов;
• пациенты с массой тела менее 50 кг, пожилые люди или пациенты с почечной недостаточностью: по 10 мг максимум 4 раза в день с интервалом от 4 до 6 часов.

У пациентов, получающих парентерально кеторолак и переходящих на пероральный приём препарата, общая суточная доза кеторолака не должна превышать 90 мг у взрослых и 60 мг у пожилых людей, пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с массой тела менее 50 кг.

Препарат Кеторолак противопоказан детям и подросткам до 16 лет.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Пациенты пожилого возраста имеют более высокий риск развития тяжёлых осложнений, в частности, со стороны пищеварительного тракта. Во время лечения с приёмом НПВП следует регулярно наблюдать за состоянием пациента, обычно рекомендуется более длительный интервал между приёмом препарата, например, 6-8 часов.

Способ применения

Внутрь.

Таблетки желательно принимать во время или после еды.

• Гиперчувствительность к действующему веществу, другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе «Перечень вспомогательных веществ»;
• гиперчувствительность, ранее имевшая место у пациентов, получавших НПВП и ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландина, в виде аллергической реакции: например, приступа астмы, ринита, ангионевротического отёка или крапивницы (тяжёлые анафилактические реакции наблюдались у этих пациентов);
• желудочно-кишечные кровотечения, активная пептическая язва или перфорация в анамнезе, связанные с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (два или более эпизодов изъязвления или доказанного кровотечения);
• в качестве профилактического анальгетика перед операцией из-за ингибирования агрегации тромбоцитов, а также противопоказан во время операции из-за увеличения риска развития кровотечения;
• подозреваемое или подтверждённое цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свёртывания крови и высокий риск кровотечения;
• синдром частичного или полного полипа носа, ангионевротический отёк или бронхоспазм;
• одновременное лечение другими НПВП (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;
• не принимать пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения и которые получают антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500-5000 единиц каждые 12 часов;
• нарушение кроветворения неизвестной этиологии;
• тяжёлая сердечная недостаточность;
• тяжёлая гепатоцеллюлярная недостаточность;
• умеренная или тяжёлая почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л), а также риск развития почечной недостаточности из-за истощения или обезвоживания;
• беременность, роды и период кормления грудью;
• детский возраст до 16 лет.

Максимальная длительность лечения не должна превышать 5 дней.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что приём кеторолака может быть связан с высоким риском развития тяжёлой желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВП, особенно когда кеторолак используется за рамками разрешённых показаний и/или в течение длительного периода времени. Одновременный приём кеторолака с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, следует избегать.

Развитие нежелательных реакций может быть сведено к минимуму при использовании самой низкой эффективной дозы в течение наиболее короткого периода, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Режим дозирования и способ применения» и представленные ниже разделы, описывающие сердечно-сосудистые риски и риски в отношении желудочно-кишечного тракта).

Влияние на фертильность

Приём кеторолака, как и любого препарата, который ингибирует синтез циклооксигеназы/простагландина, может ослаблять фертильность и не рекомендуется для применения женщинам, которые планируют забеременеть. Для женщин, которые не могут забеременеть или проходят обследования по поводу фертильности, следует рассмотреть вопрос об отмене кеторолака.

Влияние на желудочно-кишечную систему

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, включая кеторолак, может быть связано с повышенным риском развития несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза.

При использовании кеторолака после операции на желудочно-кишечном тракте рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и соблюдение мер предосторожности.

Кровотечение, изъязвление или желудочно-кишечные перфорации, которые могут быть смертельными, были зарегистрированы при приёме всех НПВП, включая кеторолак, в любое время на протяжении лечения, с наличием или без симптомов-предвестников либо в случае тяжёлых нарушений со стороны пищеварительного тракта в анамнезе. У пожилых людей чаще наблюдаются нежелательные реакции на НПВП, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть смертельными (см. раздел «Режим дозирования и способ применения»).  Истощённые пациенты подвержены более высокому риску развития изъязвления или кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чем другие пациенты. Самая высокая частота смертельных случаев от поражения ЖКТ имеет место при назначении НПВП пожилым и/или ослабленным пациентам.

Риск развития желудочно-кишечного кровотечения, изъязвления или перфорации увеличивается с увеличением дозы НПВП, включая кеторолак внутривенно, у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно если она была осложнена кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), и у пожилых пациентов. Риск развития клинически значимого кровотечения зависит от дозы. Эти пациенты должны начинать лечение с самой низкой доступной дозы кеторолака. Для пациентов, которые одновременно принимают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые могут увеличивать риск поражения ЖКТ, следует рассмотреть возможность комбинированного лечения с защитными средствами (например, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия»). Возрастной риск кровотечения или желудочно-кишечной перфорации является общим для всех НПВП. По сравнению с молодым населением пожилые люди имеют более длительный период полураспада и низкий клиренс кеторолака. Рекомендуется более широкий интервал дозирования (см. раздел «Режим дозирования и способ применения»).

НПВП следует использовать с осторожностью у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (колит, язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти заболевания могут обостряться (см. раздел «Нежелательные реакции»). Пациенты с поражением ЖКТ в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), особенно в начале лечения. Если развивается кровотечение или желудочно-кишечная язва у пациентов, получающих кеторолак внутривенно, лечение следует прекратить. Следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих одновременно препараты, которые могут увеличивать риск развития язв или кровотечения в ЖКТ, такие как оральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты, такие как ацетилсалициловая кислота (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия»). Кеторолак противопоказан пациентам, получающим антикоагулянты, такие как варфарин (см. раздел «Противопоказания»).

Как и в случае с другими НПВП, частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений могут увеличиваться с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком. Риск развития тяжёлого желудочно-кишечного кровотечения дозозависимый. Это особенно актуально для пожилых пациентов, которые получали внутривенно кеторолак в дозе более 60 мг в сутки.

Наличие в анамнезе язвенной болезни увеличивает вероятность развития серьёзных осложнений со стороны ЖКТ во время лечения кеторолаком.

Гематологические эффекты

Приём кеторолака у пациентов с нарушениями свёртываемости крови должно проводиться с большой осторожностью и пациенты должны находиться под тщательным контролем.

Хотя исследования не указывают на взаимодействие кеторолака и варфарина или гепарина, одновременный приём кеторолака в процессе обеспечения гемостаза, в том числе с терапевтическими дозами антикоагулянтной терапии, например, варфарин, низкие дозы профилактического гепарина (2500-5000 единиц каждые 12 часов) и декстрана, может быть связано с повышенным риском кровотечения. Кеторолак следует назначать таким пациентам с особой осторожностью, и эти пациенты должны находиться под пристальным наблюдением.

Кеторолака трометамин ингибирует агрегацию тромбоцитов и продлевает время кровотечения. У пациентов при нормальных параметрах кровотечения время кровотечения увеличивается 2-11 минут, но не выше предельных значений. В отличие от длительного действия ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов восстанавливается в течение 24-48 часов после прекращения приёма кеторолака. Из постмаркетингового опыта послеоперационное кровотечение из раны было зарегистрировано в связи с периоперационным приёмом кеторолака трометамина, вводимого внутримышечно или внутривенно.

Поэтому кеторолак не следует принимать у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство, с повышенным риском кровотечения или неполного гемостаза. Гематома и другие признаки кровотечения или носовое кровотечение были зарегистрированы при дооперационном введении кеторолака трометамина раствора для инъекций (постмаркетинговые данные. Врачи должны знать о потенциальном риске кровотечения, когда гемостаз имеет решающее значение в таких случаях, как резекция простаты, удаление миндалин или косметическая операция. Врачей следует предупредить о фармакологическом сходстве кеторолака с другими НПВП, которые ингибируют циклооксигеназу и повышают риск кровотечений, особенно у пожилых людей.

Кожные реакции

Имеются очень редкие сообщения о тяжёлых кожных реакциях, некоторые из них со смертельным исходом, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз на фоне приёма НПВП (см. раздел «Нежелательные реакции»). Пациенты подвержены повышенному риску возникновения этих реакций в начале лечения: эти реакции возникают в большинстве случаев в первый месяц лечения.

Лечение должно быть прекращено при первом появлении сыпи, поражений слизистой оболочки или любых других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани может быть повышен риск развития асептического менингита (см. раздел «Нежелательные реакции»).

Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отёках

Следует соблюдать осторожность у пациентов с гипертонией и/или сердечно-сосудистой недостаточностью в анамнезе, потому что задержка жидкости и отёки были отмечены в связи с терапией НПВП.

У некоторых пациентов, которые принимали нестероидные противовоспалительные препараты, включая кеторолака трометамин, наблюдались задержка жидкости, гипертония и периферические отёки, следовательно, кеторолака трометамин следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

У пациентов с гипертонией и/или от лёгкой до умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе необходим адекватный мониторинг и рекомендации, так как отчёты доказывают тот факт, что лечение НПВП связано с задержкой жидкости и отёками.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что использование коксибов и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах) может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя не было доказано, что кеторолак увеличивает частоту тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, недостаточно данных, чтобы исключить такой риск для кеторолака трометамина.

Пациенты с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, пороком сердца, диагностированной ишемией миокарда, периферической артериопатией и/или цереброваскулярным заболеванием должны принимать кеторолака трометамин только после тщательной оценки соотношения «риск-польза». Аналогичная оценка должна быть сделана до начала длительного лечения у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение).

Сердечно-сосудистая, почечная и печёночная недостаточность

Следует соблюдать осторожность у пациентов с состояниями, которые могут вызвать уменьшение объёма крови и/или почечного кровотока, когда простагландины почек игра- ют поддерживающую роль в обеспечении почечной перфузии. у этих пациентов приём НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландина почек и ускорить развитие почечной недостаточности. Пациентами, наиболее подверженными этой реакции, являются те, у кого имеет место снижение объёма циркулирующей крови вследствие тяжёлой кровопотери или дегидратации, пациенты с почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пожилые, а также пациенты, принимающие диуретики. У этих пациентов следует контролировать функцию почек. Прекращение приёма НПВП сопровождается возвращением к исходному состоянию. Неправильное восстановление объёма жидкости/крови во время хирургических вмешательств, которые вызывают гиповолемию, может вызвать нарушение функции почек, которое может усугубляться кеторолака трометамином. Следовательно, объём жидкости/крови должен быть восстановлен, а до установления нормоволемии должен проводиться тщательный мониторинг уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. У пациентов с почечным диализом клиренс кеторолака был уменьшен примерно до половины нормальной скорости и период полураспада увеличился в три раза (см. раздел «Противопоказания»).

Почечные эффекты

Как и все НПВП, кеторолак следует использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью или заболеванием почек в анамнезе, потому что это мощный ингибитор синтеза простагландинов.

Из-за почечной токсичности, наблюдаемой при приёме других НПВП и кеторолака, следует соблюдать осторожность у пациентов с состояниями, приводящими к снижению объёма крови и/или почечного кровотока, когда простагландины почек играют вспомогательную роль в поддержание почечной перфузии. У этих пациентов приём других НПВП и кеторолака может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов почек и ускорить декомпенсацию функции почек. Пациенты с самым высоким риском развития этих реакций — это пациенты с гиповолемией, почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, принимающие диуретики и пожилые люди. Прекращение приёма кеторолака или других НПВП обычно сопровождается возвратом к состоянию до начала лечения.

Как и в случае других препаратов, которые ингибируют синтез простагландина, после приёма кеторолака может увеличиваться концентрация мочевины, креатинина и калия в плазме.

Пациенты с почечной недостаточностью

Поскольку кеторолак трометамин и его метаболиты выводятся преимущественно почками, пациентам с почечной недостаточностью средней или тяжёлой степени (креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л) не должен назначаться кеторолак. Пациентам с менее тяжёлой почечной недостаточностью следует рекомендовать более низкую дозу кеторолака (максимум 60 мг/сутки внутримышечно или внутривенно), при этом функция почек должна быть под контролем.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушением функции печени из-за цирроза не отмечено клинически значимых изменений клиренса кеторолака или периода его полураспада.

Может быть увеличение исходных значений одного или нескольких функциональных тестов печени. Эти изменения могут быть преходящими, могут оставаться неизменными или прогрессировать при продолжении лечения. В контролируемых клинических испытаниях ной глутамат-пируваттрансаминазы (GPT/ALAT) или глутаматоксалоацетаттрансаминазы (GOT/ASAT) в сыворотке крови менее чем у 1% пациентов.

Если появляются клинические признаки и симптомы печёночной недостаточности или наблюдаются системные проявления, следует прекратить приём кеторолака трометамина.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции

Анафилактические (анафилактоидные) реакции (включая анафилаксию, бронхоспазм, гиперемию лица, гипотонию, отёк гортани и ангионевротический отёк) могут возникнуть у пациентов с/без реакций гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП в анамнезе. Они также могут наблюдаться у людей с ангионевротическим отёком, бронхоспастической реактивностью (например, астмой) и полипами носа. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут быть смертельными. Таким образом, кеторолак трометамин следует использовать с осторожностью у пациентов с астмой в анамнезе и пациентов с синдромом полного или частичного полипа носа, ангионевротическим отёком и бронхоспазмом.

Задержка жидкости и отёк

Задержка жидкости, гипертония и отёки были зарегистрированы на фоне приёма кеторолака, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной декомпенсацией и артериальной гипертензией. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении пробенецида и кеторолака, так как при назначении этой комбинации были отмечены изменения в фармакокинетике кеторолака. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении метотрексата с препаратами, которые ингибируют синтез простагландинов, поскольку они снижают почечный клиренс метотрексата и, следовательно, увеличивают его токсичность.

Пациенты пожилого возраста

Требуется тщательный мониторинг за состоянием пациентов этой возрастной группы при назначении им кеторолака, так как выведение препарата уменьшается из-за печёночной и/или почечной недостаточности у этой категории пациентов. Риск токсических желудочно-кишечных реакций у этих пациентов повышен.

Дети и подростки

Препарат Кеторолак противопоказан детям и подросткам в возрасте до 16 лет.

Вспомогательные вещества

Препарат Кеторолак содержит лактозу моногидрат. Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы лопарей или глюкозогалактозной мальабсорбцией не следует принимать этот препарат.

Кеторолак легко связывается с белками плазмы крови (среднее значение 99,2%), а степень связывания зависит от концентрации.

Противопоказанные комбиначии препаратов

Кеторолака трометамин не следует назначать одновременно с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 , или пациентам, получающим ацетилсалициловую кислоту из-за риска развития серьёзных нежелательных реакций (см. раздел «Противопоказания»).

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и продлевает кровотечение. В отличие от длительного действия ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к норме через 24-48 часов после прекращения приёма кеторолака. Кеторолака трометамин противопоказан в сочетании с антикоагулянтами, такими как варфарин, потому что одновременный приём может усилить антикоагулянтный эффект (см. раздел «Противопоказания»).

Хотя исследования не указывают на значительное взаимодействие между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременный приём кеторолака и терапия, влияющая на гемостаз, включая препараты антикоагулянтной терапии (варфарин, низкие дозы профилактического гепарина (2500-5000 единиц в 12 часов) и декстран), может быть связан с повышенным риском кровотечения.

Ингибирование почечного клиренса лития некоторыми препаратами, которые ингибируют синтез простагландинов приводит к увеличению концентрации лития в плазме. Отмечены случаи увеличения концентрации лития в плазме при лечении кеторолаком. Пробенецид не следует назначать одновременно с кеторолаком из-за уменьшения клиренса и объёма распределения кеторолака, увеличения концентрации кеторолака в плазме и увеличение периода полувыведения кеторолака из плазмы. Нестероидные противовоспалительные препараты не следует принимать через 8-12 дней после приёма мифепристона, потому что нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшить эффект мифепристона.

Когда кеторолак вводят совместно с пентоксифиллином, наблюдается повышенная склонность к кровотечению.

Комбинации препаратов, требующие осторожности в использовании

Как со всеми нестероидными противовоспалительными препаратами, следует проявлять осторожность при использовании одновременно кеторолака и кортикостероидов из-за повышенного риска желудочно-кишечных язв или кровотечений (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»). Существует повышенный риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений при применении антиагрегантов и селективньх ингибиторов обратного захвата серотонина одновременно с противовоспалительными препаратами. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении кеторолака с метотрексатом, так как некоторые препараты, которые ингибируют синтез простагландина, уменьшают клиренс метотрексата и, таким образом, могут увеличивать токсичность препарата.

Кеторолак трометамин не влияет на связывание дигоксина с белком плазмы. Данные in vitro указывают на то, что при терапевтических концентрациях салицилата (300мкг/мл) связывание кеторолака с белками плазмы было снижено примерно с 99,2 до 97,5%, что представляет собой потенциал роста в два раза концентрации в плазме несвязанного кеторолака. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, парацетамола, фенитоина и толбутамида не влияют на связывание кеторолака с белком плазмы крови. У здоровых лиц с нормоволемией введение раствора кеторолака для инъекций уменьшает диуретический ответ на фуросемид примерно на 20%, поэтому следует соблюдать осторожность. У пациентов с декомпенсацией сердечной функции совместный приём кеторолака и диуретиков может уменьшить мочегонный эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВП.

Как и в случае с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, следует соблюдать осторожность при одновременном приёме кеторолака и циклоспорина, что обусловлено повышенным риском нефротоксичности.

Существует риск развития нефротоксичности при приёме НПВП одновременно с такролимусом.

НПВП могут снижать действие диуретиков и гипотензивных препаратов. Риск развития острой почечной недостаточности, которая обычно обратима, может быть увеличен у некоторых пациентов с нарушением функции почек (обезвоженных или пожилых пациентов), когда ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецептора ангиотензина II принимают одновременно с НПВП. Следовательно, эту комбинацию следует использовать с осторожностью, особенно у пожилых людей. У этих пациентов следует должным образом титровать дозу кеторолака, после начала лечения и периодически в процессе лечения следует проводить мониторинг функции почек. Нестероидные противовоспалительные препараты могут усугубить сердечную недостаточность, снижение скорости клубочковой фильтрации и увеличение концентрации сердечных гликозидов в плазме при одновременном приёме кеторолака и сердечных гликозидов.

Кеторолак снижает потребность в наркотических анальгетиках, когда его назначают для снятия послеоперационной боли совместно с наркотическими анальгетиками.

Пероральный приём таблеток кеторолака после еды с высоким содержанием жиров приводил к увеличению времени достижения максимальной концентрации кеторолака примерно на 1 час. Антациды не влияют на степень абсорбции.

Исследования на животных показывают, что противовоспалительные препараты увеличивают риск судорог, связанных с приёмом хинолоновых антибиотиков. Пациенты, получающие нестероидные противовоспалительные препараты и хинолоны могут иметь повышенный риск судорог.

Нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с зидовудином увеличивают риск гематологической токсичности. Имеются данные о повышенном риске развития гемартроза и гематомы у ВИЧ-положительных пациентов, получавших ибупрофен одновременно с зидовудином. В проведённых исследованиях на животных или людях не было отмечено индукции или ингибирования ферментов печени, связанных с приёмом кеторолака, впияющих на фармакокинетику как самого кеторолака, так и других препаратов. Следовательно, ожидается, что кеторолак не изменит фармакокинетику других препаратов из-за механизмов индукции или ингибирования ферментов печени.

Беременность

Ввиду известного воздействия НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (риск закрытия артериального протока) приём препарата Кеторолак противопоказан во время беременности и родов.

Безопасность препарата Кеторолак во время беременности не установлена. Свидетельств тератогенности кеторолака у крыс или кроликов в дозах, токсичных для материнского организма, обнаружено не было. У крыс наблюдалось пролонгирование периода беременности и/или запоздалые роды. Сообщалось о врождённых аномалиях, связанных с приёмом НПВП у человека, однако они встречались редко и не имели какой-либо закономерности. Ингибирование синтеза простагландинов отрицательно сказывается на течении беременности и/или развитии эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск возникновения выкидыша и пороков сердца, аномалий ЖКТ после использования НПВП на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистой мальформации увеличивался с менее 1% до примерно 1,5%. Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и длительности лечения.

Введение животным препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов, связано с потерей эмбрионов до и после имплантации, а также эмбриофетальная летальность. Кроме того, введение ингибиторов синтеза простагландина животным в течение периода органогенеза увеличивает частоту возникновения пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых.

Применение НПВП примерно на 20 неделе и на более поздних сроках беременности может вызвать развитие нарушений функции почек у плода, приводящее к олигогидрамниону (маловодию), а в некоторых случаях, к почечной недостаточности у новорожденного. Данные неблагоприятные исходы в среднем наблюдаются после нескольких дней или недель приема НПВП, хотя в редких случаях сообщалось о развитии олигогидрамниона уже через 48 часов осле начала приема НПВП.

Маловодие часто, но не всегда, является обратимым после прекращения применения НПВП.

При длительном периоде маловодия могут развиваться осложнения, включая контрактуры конечностей и задержку созревания легких. В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях нарушения функции почек у новорожденных, требующих проведения инвазивных процедур, таких как обменное переливание крови или диализ.

Если специалист считает необходимым назначить НПВП беременной женщине на сроке беременности от 20 до 30 недель, то следует применять минимальные эффективные дозы в минимально возможный период времени. Рекомендуется избегать применения НПВП на 30 неделе и на более поздних сроках беременности вследствие дополнительного риска преждевременного закрытия артериального протока плода.

При применении НПВП более 48 часов необходимо проводить ультразвуковое исследование амниотической жидкости. При развитии маловодия следует прекратить прием НПВП и продолжить наблюдение в соответствии с установленными клиническими протоколами.

На фоне применения ингибиторов синтеза простагландинов во время беременности у плода возможны следующие отклонения:

• проявления сердечно-лёгочной токсичности (преждевременное закрытие артериального протока и гипертензия в системе легочной артерии).

У матери и новорождённого младенца, в процессе родов возможны отклонения:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже при очень низких дозах кеторолака;
• ослабление сократительной деятельности матки с продлением родов и отсроченными родами.

Примерно 10% кеторолака проникает через плаценту.

Роды

Приём препарата Кеторолак противопоказан при родах, так как из-за своего ингибирующего действия на синтез простагландинов он может отрицательно влиять на кровообращение плода и подавлять сокращения матки, что увеличивает риск маточного кровотечения. У матери и ребёнка может быть повышенный риск кровотечений (см. раздел «Противопоказания»).

Лактация

Кеторолак и его метаболиты попадают в систему кровообращения плода и в грудное молоко животных. Кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека в минимальных концентрациях, поэтому он противопоказан во время кормления грудью.

Фертильность

Приём препарата Кеторолак может ухудшить женскую фертильность и не рекомендуется у женщин, планирующих беременность. Следует рассмотреть возможность прекращения приёма препарата Кеторолак у женщин, испытывающих трудности с зачатием или проходящих обследование по поводу бесплодия.

Приём препарата Кеторолак у отдельных пациентов может привести к сонливости, головокружению, бессоннице или депрессии. При возникновении этих или подобных нежелательных явлений пациент не должен управлять транспортными средствами и работать с механизмами, которые требуют повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Нежелательные реакции далее классифицированы по системам органов и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000) и частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Нижеперечисленные нежелательные реакции могут возникнуть у пациентов, получающих кеторолак внутривенно; частота их неизвестна, так как эти сообщения были получены от добровольцев из неопределённой численности населения.

Постмаркетинговое наблюдение

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза — риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях, возникающих при применении лекарственного препарата, через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях государства.

Республика Беларусь

220037, г. Минск, Товарищеский пер., 2а.

УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении»

телефон отдела фармаконадзора +375 (17) 2420029

факс: +375 (17) 2420029

электронная почта: rcpl@rceth.by, rceth@rceth.by

Симптомы

Передозировка кеторолака проявлялась болями в животе, тошнотой, рвотой, гипервентиляцией, язвой пептический и/или эрозивным гастритом, которые исчезали после прекращения лечения.

Желудочно-кишечные кровотечения могут также возникать при передозировке кеторолака. Высокое кровяное давление, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома могут возникать после приёма НПВП, но встречаются редко. Головная боль, боль в эпигастральной области, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обмороки.

В редких случаях наблюдались диарея и судороги.

Анафилактоидные реакции были зарегистрированы на фоне приёма НПВП в терапевтических дозах и могут также наблюдаться при передозировке.

Лечение

Симптоматическое лечение и поддержка жизненно важных функций. Не существует специфического антидота. Диализ не выводит кеторолак из крови.

В течение первого часа после передозировки назначают активный уголь и промывание желудка. Должен быть обеспечен адекватный диурез, а также мониторинг функции почек и печени. Пациент должен наблюдаться в течение не менее 4 часов после приёма внутрь потенциально токсичных количеств препарата.

Повторные или длительные судороги следует лечить с помощью внутривенного введения диазепама. В зависимости от состояния пациента могут быть приняты другие терапевтические меры.

Фармакотерапевтическая группа: нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и их аналоги.

Код ATX: M01AB15.

Кеторолака трометамин является мощным анальгетиком в классе нестероидных противовоспалительных препаратов. Не является наркотическим анальгетиком и не оказывает влияния на опиоидные рецепторы. Механизм действия заключается в ингибировании ферментной системы циклооксигеназы и, следовательно, синтеза простагландинов и обладает минимальным противовоспалительным действием при обезболивающей дозе.

Кеторолак оказывает противовоспалительное, обезболивающее, жаропонижающее и антиагрегантное действие.

Кеторолак быстро и полностью всасывается при пероральном приёме. После перорального приёма 10 мг кеторолака максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) 0,87мг/л достигается примерно через 45 минут.

Приём препарата во время еды с трудноусвояемой и сытной пищей приводит к снижению скорости всасывания кеторолака, но не уменьшает объём всасывания. Абсорбция не зависит от одновременного приёма антацидов.

Связывание с белками плазмы составляет 99 %. При гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается.

Время достижения равновесной концентрации (Css) при пероральном введении в дозе 10 мг 4 раза в сутки — 24 часа.

Проникает в грудное молоко.

Менее 50% от введённой дозы метаболизируется. Важными метаболитами являются конъюгат глюкуронида и парагидроксикеторолак, метаболиты, которые фармакологически неактивны.

Около 90% от введённой дозы в неметаболизированном виде выводится из организма с мочой, а остальное — с калом. Период полувыведения из плазмы крови — 4-6 часов. Период полувыведения из плазмы увеличивается у пациентов с нарушением функции почек, а также у пожилых людей.

Проведённое 18-месячное исследование на мышах, которым вводили перорально кеторолака трометамин в дозе 2мг/кг в день (0,9 от системного воздействия на человека рекомендуемой дозы кеторолака 30мг, вводимой внутримышечно или внутривенно 4 раза в день, рассчитанного на основании площади под кривой концентрации в плазме AUC), и 24-месячное исследование на крысах, которым вводили перорально 5 мг кеторолака трометамина/кг в день (0,5 от площади под кривой концентрации в плазме человека) не продемонстрировали никаких канцерогенных эффектов кеторолака.

Кеторолака трометамин не показал мутагенных эффектов в тесте Эймса, в синтезе и восстановлении ДНК и в количестве мутаций. Кеторолака трометамин не был причиной хромосомных аберраций в микроядерном тесте in vivo на мышах. В дозе 1590 мкг/мл и при более высоких концентрациях кеторолака трометамин увеличивает частоту аберраций хромосомы клеток яичника у китайского хомяка. У крыс-самцов и самок не наблюдается снижения фертильности при пероральном введении 9 мг кеторолака трометамина/кг (0,9 от площади под кривой в плазме человека) и 16 мг кеторолака трометамина/кг (в 1,6 раза больше площади под кривой концентрации в плазме в зависимости от времени у людей).

• Лактоза моногидрат
• Целлюлоза микрокристаллическая
• Магния стеарат
• Пленкообразователь (белый) (в том числе: спирт поливиниловый, частично гидролизованный; тальк; макрогол 3350 (Полиэтиленгликоль); лецитин (соевый); титана диоксид E171).

Не применимо.

2 года.

Дата производства и срок годности указаны на упаковке.

Хранить в оригинальной упаковке (контурная ячейковая упаковка в пачке картонной) для защиты от света и влаги при температуре не выше 25∘C.

10 таблеток в контурной ячейковой упаковке из пленки поливинилхлоридной или непластифицированной ПВХ-пленки и гибкой упаковки на основе алюминиевой фольги или материала комбинированного.

2 контурные ячейковые упаковки вместе с листком-вкладышем в картонной пачке (№10×2).

Любой неиспользованный лекарственный препарат или отходы должны быть утилизированы в соответствии с местными требованиями.

По рецепту.

Открытое акционерное общество «Борисовский завод медицинских препаратов» 222518, Минская обл., г. Борисов, ул. Чапаева, 64

тел/факс +375 (177) 7356 12, +375 (177) 744280

Эл. почта: market@borimed.com

Борисовский ЗМП